przez Michał Sobczyk | czwartek 31 lipca 2014 | Lato 2014
– Rozmowę o problemach z etyką w środowisku lekarskim powinno się chyba zacząć od funkcjonowania samorządu zawodowego.
– Grzegorz Luboiński: Gdy w 1989 r. reaktywowano izby lekarskie, powszechnie liczono, że będą wypracowywać standardy etyczne i monitorować ich przestrzeganie. Tak się niestety nie stało, gdyż z upływem czasu przewaga materii nad duchem, czyli pieniądza nad wyższymi wartościami, stawała się w moim zawodzie coraz bardziej wyraźna. Boli mnie to tym bardziej, że byłem członkiem komitetu założycielskiego izb, a wcześniej współzałożycielem „Solidarności” w obecnym Centrum Onkologii. Z tamtych czasów wyniosłem nadzieję, że lekarze zrzeszeni w korporacji zawodowej będą właśnie solidarni – w zakresie swoich interesów, ale także z pozostałymi pracownikami opieki zdrowotnej oraz z pacjentami.
Ciosem był dla mnie już jeden z pierwszych zjazdów, w Bielsku-Białej, na którym uchwalono Kodeks Etyki Lekarskiej. Zabrakło w nim tego, co wydawało mi się szczególnie ważne, czyli troski o etykę zawodową. Dyskusję zdominował spór światopoglądowy w sprawie aborcji. Następnym momentem przełomowym dla izb lekarskich i ich wartości było utworzenie Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. Wspomniana organizacja jest dla mnie dowodem nieudolności czy niewydolności samorządu lekarskiego, gdyż w dużej mierze zajmuje się tym, czym powinny się zajmować izby. Przy czym odkąd spełniono oczekiwania związku i lekarze zarabiają naprawdę nieźle, nic nie słychać o jego działalności.
A czy ktoś słyszał o aktywności izb lekarskich? Też nie. W zeszłym roku w bardzo wielu ośrodkach nie wybrano delegatów na wybory okręgowe – z powodu braku chętnych. Co więcej, niemal wszędzie lekarzy trzeba było siłą zaciągać na głosowanie, żeby osiągnąć kworum, mimo iż wynosi ono zaledwie 20%. Pierwsze pytanie przeciętnego lekarza brzmiało: do czego służą izby lekarskie? One po prostu nie istnieją w świadomości środowiska. Nie ma w tym nic dziwnego: jestem członkiem Sądu Lekarskiego Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, ale nie potrafię wyjaśnić, co one robią, przynajmniej jeśli chodzi o walkę o etos zawodu.
Kiedy zakładaliśmy izby, człowiek kupował za swoje pieniądze trudną do zdobycia benzynę i jeździł na te wszystkie zebrania. Nie wydawało się wówczas, mnie przynajmniej, że z zasiadania w samorządzie lekarskim będą jakieś większe korzyści finansowe. Tymczasem delegaci z samego tytułu bycia naszymi przedstawicielami stali się całkiem przyzwoicie zarabiającą grupą. Przeczytałem w „Pulsie Medycyny”, i nikt tego nie dementował, że przewodniczący Naczelnego Sądu Lekarskiego czy prezes Naczelnej Izby Lekarskiej otrzymują kwoty sięgające 20 tys. zł miesięcznie. Od zawsze postuluję, by tego typu informacje były jawne, ale jestem zakrzykiwany, że byłoby to naruszanie prywatności, intymności, Ustawy o ochronie danych osobowych itd.
– Wynagrodzenia w izbach są nieadekwatne do zakresu obowiązków?
– Po objęciu stanowisk w samorządzie lekarze przeważnie nie rezygnują z wykonywania zawodu. Nie wyobrażam sobie, że można w tym samym czasie być skutecznym dyrektorem szpitala, kierownikiem oddziału i jeszcze prezesem okręgowej izby lekarskiej. Początkowym założeniem było obejmowanie tego typu funkcji przez doświadczonych kolegów w wieku przedemerytalnym czy emerytalnym, a następnie kończenie lub przynajmniej zawieszanie przez nich znacznej części aktywności zawodowej. Zamiast tego mamy przypadki takie jak prezes warszawskiej izby, który był jednocześnie… wiceministrem zdrowia. Trudno nazwać taką sytuację inaczej niż niesmaczną, gdyż między korporacją zawodową a administracją publiczną zawsze będzie istniało pole do konfliktu interesów. Kiedy wspomniany minister podpisał ustawę refundacyjną, zdecydowanie negatywnie ocenioną przez środowisko lekarskie, to jak to świadczyło o wiarygodności samorządu?
– System finansowania placówek medycznych, w praktyce różnicujący pacjentów na bardziej i mniej „opłacalnych”, jest źródłem wielu patologii. Jakie niebezpieczeństwa kryją się w zasadach wynagradzania lekarzy?
– Pokusy czyhają zwłaszcza na zatrudnionych na tzw. kontraktach zadaniowych. Otrzymują oni określony procent stawek, na jakie NFZ wycenia poszczególne procedury medyczne, w związku z czym są bezpośrednio zainteresowani wykonywaniem przede wszystkim tych dobrze płatnych. Nie zawsze natomiast tym, żeby były to procedury najlepsze dla pacjenta oraz optymalne z punktu widzenia finansów szpitala.
Moje zastrzeżenia budzą także kontrakty godzinowe. Wszyscy się oburzyli, gdy publicznie powiedziałem, że jeżeli anestezjolog ma płacone od liczby przepracowanych godzin, wówczas trudno wymagać, żeby robota paliła mu się w rękach. Oczywiście zawsze znajdzie się ktoś, kto powie, że wolne wprowadzanie do znieczulenia oraz długi czas monitorowania po obudzeniu zwiększają bezpieczeństwo pacjenta. W tym drugim przypadku zwykle wystarczy jednak 15 minut, a potem mierzenie co jakiś czas ciśnienia przez pielęgniarkę, podczas gdy lekarz może zająć się kolejnym pacjentem. Sam obserwowałem, jak temu samemu anestezjologowi, gdy miał płacone „od sztuki”, wszystko szło znacznie sprawniej.
Do pogwałcenia wszelkich zasad etyki zawodowej niejednokrotnie prowadzi możliwość pracy na wielu posadach, budząca w lekarzach pazerność. Mogą więcej zarobić, jeśli będą krócej spać, w związku z czym leczą niewypoczęci – i popełniają błędy. Zazwyczaj mogą wówczas liczyć na źle pojętą solidarność środowiska. Tymczasem powinno ono rzeczowo przeanalizować przyczyny każdego błędu. Czy lekarz nie miał wystarczającego przygotowania, odpowiedniego sprzętu, a może nie spał trzy dni i był po prostu zmęczony?
Skoro już wspomniałem o solidarności, to moim zdaniem powinna ona przejawiać się również w klasycznym ostracyzmie. Przed wojną lekarz, który pił i bijał żonę, nie był zapraszany na spotkania ani odwiedzany przez kolegów po fachu. Obecnie nie ma żadnych takich mechanizmów. Kiedy spotykam kolegę i tłumaczę mu, że jeśli nie przestanie wymuszać pieniędzy od pacjentów to źle skończy, w odpowiedzi słyszę śmiech: „Wszyscy wiedzą, ale nikt mi nic nie zrobi”. To pokazuje, że z troską o etos środowiskowy jest strasznie marnie. Nikt z samorządu lekarskiego nie przyjdzie do niego i nie powie, że jeżeli natychmiast się nie opamięta, zostanie napiętnowany oraz postawiony przed Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej.
– Z czego to wynika? Zbyt wiele osób jest „umoczonych” czy może lekarze są obojętni na etykę zawodową swoich kolegów?
– Sprawa jest bardzo prosta. W przypadku wielu nieetycznych zachowań zakorzeniło się w środowisku przekonanie, że „wszyscy tak robią”. Kilka lat temu grupa młodych lekarzy zorganizowała kampanię „Nie biorę”, rozdawali nawet puste koperty. Od dawna jakoś nie słyszę o ich aktywności i podejrzewam, że zadziałała tutaj klasyczna kopernikańska zasada wypierania lepszego pieniądza przez gorszy. „Mój szef tak robi, jego zastępca tak robi, starsi asystenci tak robią – i nikt tego nie potępia” – myśli sobie młody lekarz i przyjmuje patologię za normę. Nie widzę dróg naprawy, dlatego że zdecydowana większość lekarzy jest za utrzymaniem status quo.
Już niedługo przejdę na emeryturę i przestanę walczyć z korupcją i innymi nieprawidłowościami. Od młodych ludzi słyszę: „No i co Panu z tego przyszło, tylko kłopoty”. Dla kształtowania ich postaw fundamentalne znaczenie ma to, że tego rodzaju działania rzeczywiście nie napotykają na żaden pozytywny odzew środowiska lekarskiego, Ministerstwa Zdrowia (z wyjątkiem okresu, kiedy na jego czele stał prof. Religa) czy Centralnego Biura Antykorupcyjnego. Nie przypominam sobie żadnej reakcji odpowiednich instytucji na zgłaszane nieprawidłowości, np. w zakresie zakupu sprzętu. Kiedy poinformowałem przełożonego, że jedna z koleżanek sfałszowała dokumentację, specjalna komisja – na posiedzeniu, na które mnie nie zaproszono – bez szczegółowego omówienia zarzutów orzekła, że miały miejsce jedynie „niedociągnięcia”. W związku z tym zawiadomiłem prokuraturę, dostarczyłem jednoznaczne dowody, byłem dwukrotnie przesłuchiwany – i znowu nie poszły za tym żadne konkretne kroki.
Środowiskowe przyzwolenie na patologie jest niesłychanie niepokojące. Wzorem do naśladowania jest ten, kto nabiera wody w usta. Znajomy lekarz został pomówiony przez współpracownika i od trzech lat nie może doczekać się sprawiedliwości. Natomiast kiedy ktoś ujawni, że jego kolega np. wypisał leki, które spowodowały śmierć pacjenta, jest momentalnie pociągany do odpowiedzialności zawodowej. Jeżeli mówisz źle o innym lekarzu, automatycznie jesteś postrzegany jako czarna owca. Nie dyskutuje się o tym, co zauważyłeś, lecz o tym, jak śmiałeś to nagłośnić, szargając dobre imię grupy. Środowisko ciągle żyje w przekonaniu, że ma dobre imię, choć badania pokazują, że społeczne zaufanie do lekarzy spada. Uważam, że sami jesteśmy sobie winni, skoro nie reagujemy na postawy sprzeczne z etosem zawodu.
Klasycznym przykładem było pokazanie w telewizji nagrania, na którym jeden z luminarzy medycyny tłumaczy pacjentce, że może ją leczyć, ale za pieniądze, w swoim prywatnym szpitalu. Tenże luminarz rok później otrzymał medal Gloria Medicinae – odznaczenie honorowe, które powinno być nadawane ludziom bez skazy. Środowisko doskonale wie, kto bierze, ile i za co. Mimo tego wspomniany człowiek nie tylko nie został przez innych lekarzy napiętnowany, ale wręcz uznany za zasługującego na najwyższe zaszczyty.
– Oskarża Pan lekarzy także o to, że ich pogoń za pieniędzmi odbywa się kosztem rozwoju zawodowego.
– Zauważyłem, że w internetowych dyskusjach pod moimi artykułami i wypowiedziami zbulwersowani koledzy dostrzegają wyłącznie to, że zarzucam im pazerność. Otrzymałem jednak również e-maila od kolegi z Niemiec, który pracuje tam od wielu lat, z podziękowaniem, że wreszcie ktoś dostrzegł, iż polscy lekarze się nie szkolą. Pisał, że w ośrodkach w Niemczech, z którymi ma styczność, jeszcze 20 lat temu bywało po dziesięciu szkolących się Polaków, natomiast w ostatnich latach nie ma ich w ogóle. Części młodych lekarzy nie stać na podnoszenie kwalifikacji, ale wielu rezygnuje z niego, bo szkoda im pieniędzy, albo akurat w tym czasie pracują w prywatnej przychodni. Tymczasem etyka zawodowa nakazuje nam szkolić się przez całe życie.
– W odpowiedzi na wywiad dla „Newsweeka”, w którym mówił Pan m.in. o zarobkach swoich kolegów, odezwały się głosy lekarzy, którzy zaprzeczali, że ich zawód jest tak świetnie płatny.
– Bazuję na danych Głównego Urzędu Statystycznego, a te są nieubłagane: obok prawników jesteśmy najlepiej wynagradzaną grupą. Wyraźnym i oczywistym dowodem na to, że lekarze dobrze zarabiają, jest dla mnie także wyraźny spadek aktywności branżowego związku zawodowego, którego głównym celem była walka o podwyżki.
Trzeba jednak wyraźnie rozróżnić dwie kwestie: pensje oraz zarobki lekarskie. Te pierwsze na państwowych etatach rzeczywiście nie są wysokie, ale za to lekarze mają liczne możliwości dorabiania. Oczywiście nie każdy dostaje za dyżur 2 tys. zł, jednak 100 zł brutto za godzinę jest normalną stawką kontraktową. Można się oburzać, że przecież nie dotyczy to wszystkich lekarzy, natomiast rzeczywistość jest taka, że zaczęliśmy dostawać naprawdę spore pieniądze.
Uważam, że w wielu przypadkach odbyło się to kosztem jakości leczenia. W Polsce niestety jest ogromny niedobór lekarzy, dlatego jeśli ktoś chce, może mieć nawet pięć posad. Trzeba jednak umieć zachować zdrowy rozsądek. Rozumiem, że perspektywa własnego domu i wczasów na Karaibach jest nęcąca, ale z całą odpowiedzialnością stwierdzam, że np. piętnaście dyżurów w miesiącu musi negatywnie wpłynąć na jakość naszej pracy.
Gdy ponad 30 lat temu po raz pierwszy wyjeżdżałem na Zachód, mając wówczas bodajże siedem prac dodatkowych, uświadomiłem sobie, że u nich nie istniało nawet pojęcie „pracy dodatkowej”. Uważam, że również w Polsce podstawą stabilizacji powinno być przyzwoite uposażenie zasadnicze. Można się zastanowić, czy nie mogłoby ono obejmować np. trzech czy czterech dyżurów w miesiącu dla asystenta. Kolejne rozwiązanie to istniejąca już możliwość zobowiązania zatrudnianego lekarza, w zamian za wyższe wynagrodzenie, że będzie to jego jedyne miejsce pracy. Na świecie są placówki, których szefostwu bardzo zależy, by zatrudniać szczególnie poważanych profesorów. Czasami proponuje się im szczególne warunki, np. możliwość operowania prywatnych pacjentów na terenie szpitala – jest to przejaw troski, aby pracowali w nim najlepsi specjaliści. Myślę, że powinniśmy dążyć do wprowadzenia podobnych rozwiązań.
Na marginesie dodam, iż zasada, że po dyżurze ma się płatny dzień wolny, moim zdaniem działa na szkodę pacjentów. Coraz częściej zdarza się, że jeden lekarz ich przyjmuje, a drugi operuje, po czym ma wolne, zaś czwartego dnia wyjeżdża na zjazd. W efekcie mniej dociekliwy pacjent nie wie, kto był jego lekarzem prowadzącym, przez kogo był operowany, ani do kogo powinien się zgłosić na kontrolę. Obecny system gubi naturalną więź, która była kiedyś esencją medycyny, czyli bezpośrednią relację lekarza z pacjentem. Dziś lekarz na kontrakcie w środy operuje w jednym szpitalu, w piątki w innym itd.
– Wyobrażam sobie, że konkurencja o szczególnie atrakcyjne kontrakty czy dyżury silnie konfliktuje środowisko lekarskie.
– Oczywiście. Tym bardziej, że nie ma u nas żadnego mechanizmu tzw. oceny jakości. Gdy trzy dekady temu przyjechałem do Holandii, drugiego dnia przy stole operacyjnym kolega zainteresował się, ilu jest chirurgów onkologów w moim kraju. Odpowiedziałem, że 150. „A Ty który jesteś?” – zapytał. Nie wiedziałem, o co mu chodzi. „Bo wiesz – mówił – chirurgów głowowo-szyjnych jest w Holandii trzydziestu, a ja jestem piąty-siódmy”. Wyjaśnił, że wybrali najczęściej występujące jednostki chorobowe i co dwa lata każdy z nich przygotowuje przeźrocze, ile zoperował przypadków danego typu, jaki był odsetek powikłań, średni czas leczenia itp. „Prowadzimy ten ranking już od wielu lat i każdego z nas to niesłychanie mobilizuje” – zapewniał. Za to u nas w środowisku lekarskim jest mniej więcej tak, jak w dowcipie o różnicy między Panem Bogiem a polskim chirurgiem: otóż Bóg nie uważa się za polskiego chirurga. Znam mentalność swoich kolegów i nie wyobrażam sobie, by ktoś zapytał profesora X czy Y, ilu pacjentów zmarło po operacjach wykonanych przez niego.
– Czy podejmowano próby wprowadzenia systemu oceny pracy polskich lekarzy?
– Tak, ja podjąłem taką próbę i w związku z tym zostałem odsunięty od kierowania oddziałem, w którym przeforsowałem statystyki na wzór holenderski; o ile mi wiadomo, od tego czasu już się ich nie prowadzi. Nic nie słyszałem, aby podobna inicjatywa pojawiła się kiedykolwiek na poziomie systemowym, choć od lat mówi się o takiej konieczności. Powinna ona wyjść ze środowiska lekarskiego, jednak panuje w nim niesłychany lęk przed byciem ocenianym.
Trudno wyobrazić sobie jeden system oceny dla wszystkich lekarzy, ale w obrębie poszczególnych specjalności porównywanie efektów pracy jest w pełni możliwe. Do tego dochodzi ocena jakości placówek medycznych. Chciałbym, żeby szpital, który operuje np. nowotwory przełyku, obligatoryjnie udostępniał informacje na temat tego, ile rocznie wykonuje się w nim takich operacji, jaki jest odsetek zgonów okołooperacyjnych itd. Tego rodzaju dane można znaleźć dla większości ośrodków na świecie, podczas gdy u nas NFZ podpisuje kontrakty na wykonywanie mammografii ze szpitalami, które jeszcze nie mają mammografu…
W nieustannych reformach zagubiono role NFZ-u i Ministerstwa Zdrowia, nie mówiąc o roli samorządu lekarskiego. Fundusz miał być wyłącznie płatnikiem, natomiast resort zdrowia jako organ konstytucyjny miał ustalać, za co ma płacić. Przykładowo, warunkiem otrzymania kontraktu na leczenie raka trzustki powinno być wykazanie przez szpital, że operuje co najmniej pięćdziesiąt trzustek rocznie, w związku z czym zatrudnieni tam chirurdzy mają odpowiednie doświadczenie. Powinna się z tym wiązać ocena jakości, oparta na obligatoryjnym raportowaniu przeciętnego czasu oczekiwania na operację, długości pobytu pacjentów pooperacyjnych, częstotliwości występowania powikłań itp. Również izby lekarskie powinny walczyć o to, by można było selekcjonować i premiować ośrodki, które osiągają najlepsze wyniki, a jednocześnie pomagać tym słabszym w podwyższaniu poziomu. W Anglii jeżeli patolog wykazuje większy od dopuszczalnego odsetek pomyłek w ocenach preparatów, wówczas otrzymuje dwutygodniowy płatny urlop i musi uczestniczyć w kursie weryfikacyjnym, który pozwala mu podnieść kwalifikacje. U nas w ogóle nie istnieją podobne mechanizmy.
I jeszcze jedno. Czy słyszał Pan, żeby ktoś, kto chce wybudować dom, szukał architekta wśród członków Polskiej Akademii Nauk? Albo o kimś, komu grozi kryminał, w związku z czym rozgląda się za adwokatem z Wydziału Prawa? W takich przypadkach ludzie szukają po prostu dobrych specjalistów, odpowiednio w renomowanych pracowniach i kancelariach. Natomiast w medycynie w sposób niespotykany w żadnej innej dziedzinie zostało wykreowane znaczenie tytułów i stopni naukowych. Tymczasem w Polsce można zrobić doktorat z zabezpieczenia medycznego wojsk w okresie Księstwa Warszawskiego, habilitację z zabezpieczenia medycznego wojsk w okresie Powstania Styczniowego, a następnie zostać profesorem dowolnej dyscypliny medycznej. Nikt już później nie pyta, na czym polegała działalność naukowa takiej osoby. System jest przy tym tak niesłychanie sfeudalizowany, że profesorowie najczęściej decydują nawet o kolejności przyjęć. Są w klinikach bogami i carami, jednak kiedy dochodzi do jakichś nieprawidłowości czy błędu, to nagle okazuje się, że ich odpowiedzialność jest żadna, bo odpowiada zawsze adiunkt, asystent, młodszy asystent czy pielęgniarka.
Na marginesie dodam, że jeśli spojrzeć na historię izb lekarskich, to w początkowym okresie – kiedy działalność w nich miała charakter społeczny, a więc była mało atrakcyjna – praktycznie nie było tam osób z tytułami naukowymi. W tej chwili obsadziły one większość stanowisk w samorządzie zawodowym, zapewne nie tylko z chęci działania na rzecz swojego środowiska…
– W wielu ośrodkach działalność stricte naukowa została całkowicie skomercjalizowana, a ważnym źródłem dochodów stały się dla prominentnych lekarzy badania kliniczne, głównie leków.
– Nie znam przyzwoitych badań klinicznych, w których kwota przypadająca na jednego pacjenta byłaby mniejsza niż kilkaset euro, co wyzwala straszną pazerność. Jeżeli profesor jest tzw. głównym badaczem np. w 29 projektach (przypadek z mojej placówki), to mowa o niewyobrażalnych pieniądzach. Nie wiem, czy one zawyżają przeciętne zarobki lekarzy liczone przez GUS, ale przed kilkoma laty podano, że w ośrodku na północy Polski jeden z luminarzy w ciągu paru lat zarobił na badaniach klinicznych… 50 mln zł. Być może zasłużenie – ja mu nie żałuję tych milionów, choć jednocześnie niezbyt wierzę, że jeden lekarz, będący na dodatek kierownikiem kliniki i np. konsultantem wojewódzkim w swojej dziedzinie, jest w stanie koordynować kilkadziesiąt projektów badawczych naraz. Chciałbym jedynie wiedzieć, na zasadzie dostępu do informacji publicznej, ile zarabia na badaniach np. Centrum Onkologii, którego roczny budżet wynosi 400 mln zł. W kilku dużych ośrodkach na świecie, w których byłem, dochody z badań klinicznych nie trafiały na konto profesora X czy Y, lecz szpitala.
W Holandii miałem możliwość obserwować przebieg całej procedury. W pierwszej kolejności pomysłodawca badania – najczęściej była to oczywiście firma farmaceutyczna – referował jego poszczególne elementy. Następnie występował przedstawiciel działu ekonomicznego instytutu, który mówił o możliwych korzyściach dla placówki z proponowanego przedsięwzięcia. Na koniec wypowiadała się komisja bioetyczna, określająca wymogi dla przeprowadzenia badania. Zysk ze zrealizowanego projektu trafiał do instytucji, która mogła następnie np. utworzyć fundusz stypendialny, wspierający lekarzy podnoszących kwalifikacje za granicą.
– Podkreśla Pan przywiązanie do ideałów przejrzystości i merytokracji. Chciałbym zapytać, w jakim stopniu udało się w służbie zdrowia wprowadzić otwarte konkursy na stanowiska kierownicze, co było postulatem m.in. „Solidarności” już u progu transformacji ustrojowej.
– Obiektywnie rzecz biorąc: w zerowym. Gdy zakładaliśmy izby, walczyły one, aby konkursy organizował samorząd lekarski. Na szczeblu szpitala powiatowego rzeczywiście przez pewien czas tak było. Zmieniły się jednak stosunki własnościowe i jeżeli placówka należy do starosty, ogłoszenie konkursu zależy od jego dobrej woli. Natomiast w instytutach czy szpitalach klinicznych rola izb lekarskich i pielęgniarskich powinna być duża. Niestety, w konkursach na dyrektorów nikt nie widzi dla nich miejsca, zaś powszechnie obowiązujących zasad obsadzania stanowisk kierowniczych po prostu nie ma. Jeden dyrektor może arbitralnie mianować kierowników, drugi wspaniałomyślnie przeprowadzać konkursy itd. Przy czym m.in. z doświadczeń mojej placówki wynika, że zazwyczaj są one przygotowywane skrajnie tendencyjnie. Przykładowo, warunkiem udziału w konkursie na kierownika Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi była specjalizacja w zakresie onkologii klinicznej lub radioterapii. Nie było możliwości, żeby startował ekspert w dziedzinie chirurgii onkologicznej czy innej specjalności zabiegowej, podczas gdy wiadomo, że nowotwory głowy i szyi są leczone operacyjnie. Był to typowy konkurs zorganizowany ad personam, gdzie z góry było wiadomo, kto wygra; zwycięzca był zresztą jedynym kandydatem. Izby lekarskie milczały w tej sprawie – zajmują się innymi, bliżej nieznanymi sprawami.
– Jak ocenia Pan aktualny poziom korupcji wśród lekarzy? Czy powołanie Centralnego Biura Antykorupcyjnego oraz kilka spektakularnych zatrzymań pozwoliło ograniczyć skalę tego zjawiska?
– Przypuszczam, że zmiana polega na tym, że „doktory” najzwyczajniej w świecie zdrożały – dziś za 100 zł pewnie niewielu lekarzy wystawi „lewe” zwolnienie. Myślę, że skala korupcji na linii lekarz-pacjent nie jest mała, jedynie jej formy uległy zmianie. Przykładowo, doktor może powiedzieć pacjentowi: „Przykro mi, nie mogę Pana zoperować, ale pracuję też w drugim szpitalu… Przy czym nie ma on podpisanego kontraktu z NFZ”. Czy to jest forma korupcji? Moim zdaniem tak. Ja też dorabiam w innej placówce, ale zawsze tłumaczę chorym, że w zdecydowanej większości przypadków czas nie ma zasadniczego znaczenia i radzę cierpliwie poczekać zamiast wydawać spore kwoty na zabieg w prywatnym szpitalu. Uważam, że takie stawianie sprawy jest uczciwe.
Głównym obszarem występowania nadużyć jest jednak ustawa o zamówieniach publicznych, na mocy której m.in. rekrutuje się lekarzy do dodatkowych prac, jak kontraktowe dyżury. Tutaj mamy do czynienia z klasyczną korupcją, niemożliwą do udowodnienia. Kolejne pole do nieetycznych zachowań stwarza działalność firm farmaceutycznych, będących w stanie zaoferować udział w badaniu klinicznym czy kosztownych szkoleniach. Powinien istnieć centralny fundusz pokrywający lekarzom koszty podnoszenia kwalifikacji, żeby prywatna firma nie decydowała, który z nich będzie mógł uczestniczyć w szkoleniu.
Jedno wielkie zaproszenie do korupcji stanowi obecna ustawa refundacyjna. Problemu nie rozwiązują deklaracje o niepozostawaniu w konflikcie interesów, jakich wymaga się od lekarzy konsultowanych w sprawie danego leku. Bo cóż to znaczy, że „nie pozostaje się w konflikcie interesów” w kwestii jednego produktu leczniczego? Jeśli zapytają mnie o lek A w sytuacji, gdy współpracuję wyłącznie z firmą produkującą lek B, to w sprawie tego pierwszego lekarstwa nie pozostaję w konflikcie interesów. Ale jak udowodnić, że na moją opinię nie będzie rzutowało przeczucie, iż jeśli wypowiem się pozytywnie na temat A, firma, dla której zdarza mi się pracować, będzie miała mi to za złe, a może wręcz zerwie współpracę, z której czerpię nie lada profity?
– Z całej naszej rozmowy wynika, że nie ma co liczyć na sanację środowiska lekarskiego jego własnymi siłami. Pozostaje liczyć na odgórne ingerencje w celu ograniczenia skali nieetycznych praktyk.
– Wystarczy dokładnie zapoznać się ze stroną internetową Ministerstwa Zdrowia, by zorientować się, że nie ma żadnych mechanizmów, które mogłyby eliminować tego typu zjawiska. Znamienne, że podstrona na temat walki z korupcją nie była aktualizowana od pięciu czy sześciu lat… Co gorsza nie mam wrażenia, by ktokolwiek na poważnie interesował się tym problemem. Każdy, kto próbuje coś zmienić, zostaje przez decydentów natychmiast zakrzyczany i wytupany. Również lekarze potępiają Luboińskiego za mówienie o łapówkach, „bo przecież korupcja nie istnieje”, a poza tym „i tak wszyscy biorą”. Ciekawie byłoby przeanalizować, co się dzieje z wspomnianymi już młodymi ludźmi, którzy przeprowadzili akcję antykorupcyjną. Zostali nagrodzeni za pomysł, ale sprawa zupełnie „zdechła”.
Na pytanie „co zrobić, żeby było lepiej?”, odpowiem następująco: nic się nie zmieni, dopóki nieetycznym zachowaniom lekarzy nie będzie towarzyszyć negatywna ocena społeczna. Tymczasem pacjenci mówią mi: „Panie Doktorze, po co Pan z tym walczy? Przecież wiadomo, że trzeba dać…”. Był okres, kiedy wydawało się, że ludzie uzmysłowili sobie naturę i skalę problemu, ale następne lata pokazały, iż wszystko zostało po staremu.
– Czy istnieją jakiekolwiek bastiony etosu zawodowego, dzięki którym mógłby nastąpić stopniowy powrót do tradycyjnych wartości lekarskich?
– Widzę przyszłość w bardzo ciemnych barwach. Rolę nosicieli wspomnianych wartości powinny spełniać izby lekarskie, lecz zadajmy sobie pytanie, co one w tym kierunku robią? Słyszę z ich strony głównie nawoływania, by mówić o „pozytywnych przykładach”. Otóż uważam, że przyzwoite zachowania powinny być normą, której nie trzeba chwalić czy uzasadniać. Zamiast tego należy piętnować niewłaściwe postępowanie, oczywiście zachowując proporcje. Przykładowo, błędy medyczne zdarzały się, zdarzają i zdarzać będą, gdyż są wpisane w nasz zawód i nie istnieje metoda, która pozwala całkowicie je wyeliminować. Natomiast za strzał w stopę uważam to, że kiedy lekarzowi przytrafi się błąd w sztuce, korporacja się „najeża” na zasadzie: nas nie ruszajcie.
– Dziękuję za rozmowę.
Warszawa, 1 kwietnia 2014 r.
przez Michał Sobczyk | wtorek 1 lipca 2014 | nasze rozmowy
O wschodnich sąsiadach, roli mediów w polskiej polityce zagranicznej, o informacjach z zagranicy w polskich mediach i o Telewizji Biełsat rozmawiamy z Agnieszką Romaszewską.
***
Od kilku lat szefuje Pani Telewizji Biełsat – jest to projekt TVP skierowany do odbiorców białoruskich, źródło informacji alternatywne wobec oficjalnych, łukaszenkowskich. Proszę opowiedzieć, jak działa Biełsat, jaka jest w nim rola dziennikarzy białoruskich, a jaka polskiego „kierownictwa”?
Agnieszka Romaszewska: Moje zaangażowanie w ten projekt liczy sobie już 8 lat, bo pierwsze prace w celu jego uruchomienia zaczęły się jeszcze w połowie 2006 roku. W 2007 r. wystartowaliśmy z pierwszą godziną programu. W tej chwili – co pokazuje, jaką drogę przeszliśmy – nadajemy 17 godzin dziennie, z czego mniej więcej 3 godziny to nasz materiał premierowy, którego najistotniejszą część stanowi tzw. blok na żywo, czyli klasyczna telewizja informacyjna plus publicystyka, dyskusje itp. Do tego mamy programy kulturalne, ekonomiczne, własnej produkcji filmy dokumentalne i reportaże oraz programy interwencyjne. O kształcie poszczególnych materiałów i o doborze repertuaru decydują nasi białoruscy partnerzy – bo Biełsat jest wspólną inicjatywą Polaków i Białorusinów. Już zakładając Biełsat wychodziłam zresztą z założenia, że sama nie chcę ani nie jestem w stanie tworzyć telewizji dla białoruskiej publiczności, nie mam i wręcz nie powinnam mieć na nią szczegółowego pomysłu, że moja rola musi się kończyć na wskazywaniu pewnego bardzo ogólnego kierunku i bieżących korekt techniczno-warsztatowych. W szczególnych sytuacjach można sobie oczywiście wyobrazić, że powiedziałabym jakiemuś materiałowi non possumus, ale nigdy z takiej możliwości – w sensie prewencyjnym – nie skorzystałam. Od początku istnienia stacji przypominam sobie jedynie pojedyncze przypadki, kiedy już po emisji jakiegoś materiału zgłaszałam zastrzeżenia na przyszłość, zwykle o charakterze technicznym czy warsztatowym. Generalnie wydaje mi się, że w przypadku takiego medium, jakim jest Telewizja Biełsat, model zarządzania oparty na daleko posuniętej autonomii zespołu redakcyjnego i dziennikarskiej samorządności, model, w którym moja rola jako szefowej polega głównie na pilnowaniu dziennikarskich standardów, jakości materiałów oraz współpracy przy ustalaniu długofalowej strategii, jest najwłaściwszy.
A jakie znaczenie dla przekazu Biełsatu ma jego polski pierwiastek? W jakim sensie jest on polską stacją?
A. R.: Rola Polski jest przede wszystkim rolą kluczowego organizatora i największego sponsora naszego kanału. Czy ten fakt przekłada się jakoś na kwestie merytoryczne, na treść nadawanych przez nas programów albo na filozofię działania? Myślę, że polska geneza Biełsatu wiąże się z pewnym wyborem cywilizacyjnym, z tematyczną i kulturową orientacją naszej stacji na Zachód. Białoruś była i jest położona między Rosją a Polską i wybór takiej lub innej cywilizacji jest dla niej kwestią raczej niemożliwą do uniknięcia. Pod wieloma względami ten podział przebiega dziś w poprzek białoruskiego społeczeństwa. Istnieją inicjatywy kulturalne i media, w tym media opozycyjne, które orientują się przede wszystkim na Wschód, na Rosję; znanym przykładem dziennikarza o prorosyjskiej orientacji był np. Paweł Szeremiet, wieloletni współpracownik rosyjskiej telewizji państwowej, a jednocześnie założyciel opozycyjnego portalu Biełorusskij Partizan. Istotny dla tożsamości Biełsatu jest fakt, że podstawowym językiem naszego kanału jest białoruski – język marginalizowany przez lata, zarówno w czasach sowieckich, jak i za Łukaszenki, i to na tyle skutecznie, że dziś nieomal mniejszościowy. Zdecydowana większość populacji, zwłaszcza wielkomiejskiej i wykształconej, posługuje się na co dzień rosyjskim. Po białorusku – a raczej w rozmaitych dialektach i gwarach białoruskiego (często mocno już zrusycyzowanych) – mówi jeszcze wieś, no i część patriotycznie nastawionej inteligencji. My pamiętamy, że rosyjski jest językiem nabytym, narzuconym przez zaborcę. Rusycyzacja kultury białoruskiej trwa niestety do dzisiaj. Doświadczeniem, które przeważyło dla mnie szalę i zadecydowało o tym, że opowiedziałam się za jednoznacznym postawieniem na język białoruski, był mój pobyt w Grodnie i spostrzeżenie, że na ulicy słychać przede wszystkim rosyjski. To nowe zjawisko – w Grodnie zawsze można było usłyszeć białoruski, polski, w swoim czasie także jidysz, ale nigdy tyle rosyjskiego. Nie był tam popularny nawet w czasach zaborów.
Oprócz tego szerszego wyboru cywilizacyjnego i „zachodniej” optyki jest też kwestia podejścia do historii, przede wszystkim do historii Wielkiego Księstwa Litewskiego. Uważamy, że państwowość Wielkiego Księstwa Litewskiego jest niepodważalnym elementem białoruskiej spuścizny. Jednocześnie jest to oczywiście dziedzictwo, które łączy Białorusinów i Polaków, w którym kultura polska ma miejsce szczególne. Uważam, że ci narodowcy czy nacjonaliści białoruscy, którzy odcinają się od tej wspólnej historii, popełniają wielki błąd, bo wyrzekają się tym samym części swojej duszy. Kultura polskojęzyczna była istotnym składnikiem historii tej części świata przez kilkaset lat. Odrzucenie jej w całości, puszczenie w niepamięć, byłoby w moim odczuciu rodzajem tożsamościowej samokastracji.
Akcentowanie przez Biełsat tej części historii stanowi jakiegoś rodzaju barierę w komunikacji z częścią białoruskiego społeczeństwa?
A. R.: Zdecydowanej większości białoruskiej publiczności historia Wielkiego Księstwa Litewskiego jest przede wszystkim kompletnie nieznana. Oficjalna historiografia uczy ich, że historia de facto zaczęła się podczas II wojny światowej, a raczej Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, w roku 1941. Wcześniej właściwie nic ciekawego, poza ciemiężeniem Białorusinów przez polskich panów, się nie wydarzyło. Wielkie Księstwo Litewskie jako pozytywny punkt odniesienia jest więc praktycznie nieobecne, a jednocześnie bardzo potrzebne – jest to niemal jedyna alternatywa, jeśli chodzi o fundamentalne źródła tożsamości, wobec schedy sowieckiej. Jest jeszcze tradycja ludowa, związana z młodym nacjonalizmem przełomu XIX i XX wieku. Nie wydaje mi się jednak, aby miała ona potencjał wystarczający w XXI wieku. Jest anachroniczna, bowiem odwołuje się ona – i afirmuje – wyłącznie plebejski charakter Białorusi, starając się uczynić zeń fundament państwowości. Rozumiem kłopot z tym, że białoruskie warstwy wykształcone były przez wiele wieków spolonizowane kulturowo, ale odrzucenie tej złożonej części historii nie jest żadnym rozwiązaniem.
Z naszym, jak to określiłam, wyborem cywilizacyjnym wiążą się pewne wyzwania. Zdarza się, że wysuwane są wobec Biełsatu zarzuty, że jesteśmy „zbyt zachodni”. Co ciekawe, często chodzi nie tylko o idee czy geopolitykę, ale np. o wzorce estetyczne. Ważną częścią telewizji jest obraz, a wizualnie Biełsat prezentuje się inaczej (powściągliwiej) niż wiele telewizji białoruskich czy rosyjskich.
Czy uzasadnione jest traktowanie Biełsatu jako instytucji wpisującej się w tradycję „prometejską”, wedle której Polska ma „misję cywilizacyjną na wschodzie”, polegającą w szczególności na wspieraniu i animowaniu ruchów demokratycznych i wolnościowych? Czy postrzega Pani swoją pracę w tych kategoriach?
A. R.: Bardzo nie lubię strojenia się w kostiumy historyczne. Działalność publiczna i polityka to nie zabawa w grupy rekonstrukcyjne. Ruch prometejski jest częścią historii dwudziestolecia międzywojennego. Do wielu jego idei i osób weń zaangażowanych czuję sympatię, myślę, że z ich doświadczeń możemy się wielu rzeczy nauczyć. Ale czasy bardzo się zmieniły. W czasie, kiedy funkcjonowali „prometejczycy”, nie istniały formalnie niepodległe państwa litewskie, białoruskie i ukraińskie. A to jest fundamentalna część rzeczywistości, z którą mamy do czynienia dzisiaj. Uważam, że Polska niekoniecznie ma „posłannictwo” w stosunku do narodów Europy wschodniej czy Kaukazu, natomiast z pewnością ma tam interesy. W tym sensie moje myślenie zbliża się do tzw. realizmu politycznego, choć jednocześnie dochodzę do innych wniosków niż większość naszych realistów. W fundamentalnym, dobrze pojętym interesie Polski jest moim zdaniem funkcjonowanie w jak najlepszych relacjach z naszymi wschodnimi sąsiadami. Inaczej stajemy się krajem granicznym między Zachodem a rosyjską strefą wpływów – to niedobra i niebezpieczna dla nas rola. W dodatku tracimy wówczas perspektywy na rozwój. Polska jest dużym krajem, ale obecna sytuacja geopolityczna wyznacza nam rolę małego wagonika doczepionego do dużego niemieckiego pociągu. Samoistną rolę możemy odegrać wyłącznie w powiązaniu z krajami na wschodzie. Idealny dla nas scenariusz polityczny – oczywiście na razie wyłącznie ze sfery political fiction – to sytuacja, w której Ukraina wchodzi do Unii Europejskiej i pojawiają się szanse na przyciągnięcie Białorusi. Coś takiego natychmiast zmienia sytuację i układ sił w Europie. Na wschodzie wyrasta konglomerat dużych państw, które mają coś do powiedzenia. Polska i Ukraina łącznie mają 80 mln mieszkańców – tyle co Niemcy. Dlatego to jest sprawa kluczowa z perspektywy geopolityki i polskich interesów, a nie tylko misji. Choć oczywiście wspieranie ruchów prowolnościowych jest także nawiązaniem do najlepszych polskich tradycji.
W ostatnim czasie wspomniani przez Panią realiści nie kryli nadziei w związku z deklarowanym przez Łukaszenkę poparciem dla integralności terytorialnej Ukrainy. Według nich stanowi ono argument za poprawą naszych relacji z białoruskim reżimem.
A. R.: Nasi „mali realiści” są jak dzieci, biorący pozory za rzeczywistość. Jeśli ktoś nazywa się realistą, powinien zdawać sobie sprawę z tego, że najważniejsze jest nie to, co ktoś mówi, ale jego realne uwarunkowania. Mówiąc o Łukaszence trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że on nie ma żadnej niezależności od Rosji. Może sobie robić miny, ale nie zmienia to faktu, że gospodarka białoruska funkcjonuje dziś dzięki rosyjskiej „kroplówce” – opiera się bowiem na przetwarzaniu surowców energetycznych z Rosji, nabywanych po bardzo niskich cenach. Ta kroplówka w każdej chwili może zostać zatrzymana. A energetyka to nie jedyny obszar białoruskiej gospodarki, który znajduje się pod silnym wpływem Rosji. Wystarczy przyjrzeć się chociażby rynkowi nieruchomości czy przemysłowi chemicznemu. Jeśli spojrzy się nie na to, co Łukaszenka mówi, ale na to, co rzeczywiście może, to stanie się jasne, że jego niezależność od Rosji jest fikcją. Białoruś jest krajem znacznie mniej suwerennym niż Ukraina, której siłą jest dużo większy potencjał rozwojowy.
Czy Telewizja Biełsat, oprócz funkcji niezależnego medium jest także – w pozytywnym sensie tego słowa – projektem politycznym?
A. R.: Oczywiście. Biełsat to projekt finansowany przez jeden kraj dla drugiego kraju. Mówienie, że jest apolityczny, byłoby w tym kontekście niepoważne. Biełsat nie ma natomiast na celu konkretnych, doraźnych rezultatów politycznych, nie posiada szczegółowej agendy dla Białorusi. Gdy mnie pytają „Dlaczego jeszcze nie obaliliście Łukaszenki?” albo stawiają nam zarzuty, że nie jesteśmy skuteczni jako narzędzie politycznych przemian, odpowiadam, że nie po to powstaliśmy. Obalić władzę mogą tylko obywatele, jeśli będą tego chcieli i jeśli mieli będą ku temu sprzyjające warunki. Naszym celem jest działanie na rzecz długofalowego zbliżenia Białorusi do Europy i porozumienia polsko-białoruskiego. Ale to też są cele polityczne. Nigdy nie ukrywam tego, że moje motywacje wiążą się częściowo z faktem, że Polska jest w szczególny sposób zainteresowana przyszłością Białorusi. Bo organizacje międzynarodowe, takie jak NATO czy Unia Europejska, będą istniały albo nie, formuły ich funkcjonowania będą się na przestrzeni lat zmieniać. Natomiast na pewno nie zmieni się fakt, że Polska będzie graniczyła z Białorusią, tak jak graniczy od stuleci, bo nie przeniesiemy Polski do Portugalii. Czy będą takie sojusze i układanki (geo)polityczne, czy inne, Białoruś pozostanie naszym sąsiadem, z którym dzielimy kawał wspólnej historii. Ale oczywiście decyzje, żeby tego sąsiada wspierać, żeby stawiać na białoruską patriotyczną inteligencję – to są decyzje polityczne.
Biełsat jest postrzegany przede wszystkim jako alternatywne źródło informacji, komentarzy czy analiz dla Białorusinów i jednocześnie jako medium zaangażowane, dające głos środowiskom stricte opozycyjnym. Czy Biełsat jest też zainteresowany – zakładając na moment, że pojawia się dobra wola drugiej strony – wchodzeniem w jakikolwiek dialog z białoruskimi środowiskami oficjalno-rządowymi?
A. R.: Bylibyśmy jak najbardziej zainteresowani dialogiem, gdyby druga strona była nim zainteresowana. Chcielibyśmy rozmawiać np. o rejestracji Biełsatu – ale oni nie chcą. Jest też kwestia udziału ludzi administracji Łukaszenki w naszych programach. Na szczęście coraz częściej urzędnicy udzielają nam wypowiedzi – w programie publicystycznym nie wystąpią, ale „setkę” niektórzy dadzą. Jednocześnie jednak już trzy razy odmówiono nam rejestracji biura. To daje niezły obraz naszego specyficznego statusu. A w tej chwili mamy jeszcze w dodatku na karku proces. Pewien człowiek, właściciel firmy instalującej anteny satelitarne, twierdzi, że założył firmę „Biełsat” i skarży nasz znak towarowy. Sprawa przetoczyła się przez sąd już dwa razy. Za pierwszym zostaliśmy uznani za winnych naruszenia praw, ale później sąd najwyższy oddalił jego skargę. W czerwcu nieoczekiwanie zastępca prezesa Sądu Najwyższego Białorusi wniósł jednak rewizję nadzwyczajną do tego wyroku.
Jak Pani interpretuje tego rodzaju wahania postaw władzy wobec Biełsatu? Taktyka „dobrego i złego policjanta” czy odzwierciedlenie aktualnych stosunków politycznych i dyplomatycznych między Polską a Białorusią?
A. R.: Oczywiście nasza sytuacja ma zawsze związek z bieżącym stanem stosunków polityczno-dyplomatycznych. To, że wciąż funkcjonujemy, że posiadamy swój półoficjalny status, jest w jakiejś mierze wypadkową tych stosunków. Trudno, aby było inaczej, skoro jesteśmy finansowani przez polski rząd oraz rządy kilku krajów zachodnich (Szwecja, Norwegia, Kanada, Holandia) i jesteśmy „podwiązani” pod polską telewizję publiczną. Ale opisane wcześniej zachowanie jest też typowe dla władz białoruskich w ogóle – wychodzą one z założenia, że aby mieć z czego ustępować w negocjacjach, trzeba najpierw posunąć się dwa kroki do przodu. Zawsze lepiej rozpętać jakąś awanturę, z której można się później wycofać – i uszczęśliwić wszystkich! Jestem przekonana, że np. niedawne wypuszczenie jednego z więźniów politycznych, Bialackiego, to ma to być gest na rzecz Zachodu. Ale zawsze gdy robi się duży gest, można jednocześnie zrobić mały gest w przeciwnym kierunku.
Mówi się, że media odgrywają szczególnie istotną rolę w konflikcie, jaki ma miejsce na Ukrainie. Dotyczy to w szczególności mediów rosyjskich i prowadzonej przez nie zarówno w kraju, jak i za granicą kampanii propagandowej. Jak postrzega Pani w tym kontekście działanie polskich mediów. Jak radzą sobie z omijaniem raf propagandy rosyjskiej, a z drugiej strony – z utrzymywaniem równowagi między obroną polskiego interesu narodowego a zwykłą dziennikarską rzetelnością?
A. R.: Wydaje mi się, że w sprawie ukraińskiej polskie media radzą sobie całkiem nieźle. Z jednym zastrzeżeniem: już od dawna zredukowaliśmy swoją zdolność do relacjonowania wydarzeń „z pierwszej ręki”, likwidując w ramach oszczędności korespondentów, programy reporterskie itp. W związku z tym, że brakuje informacji z pierwszej ręki, często się je niestety upraszcza, nie będąc w stanie na odległość uchwycić wszystkich niuansów opisywanej sytuacji. To efekt cięć, jakich dokonano w ciągu ostatnich kilkunastu lat, które oczywiście nie dotyczyły tylko Polski. Pamiętam, że gdy byłam korespondentką TVP w Kosowie, byliśmy, oprócz mediów rosyjskich, jedynym obecnym tam medium wschodnioeuropejskim. Ale byliśmy. I nie wysłano nas na 3 dni, co jest częstą praktyką w dzisiejszych warunkach. Ale i na tym tle trzeba stwierdzić, że polskie media stanęły w ostatnich miesiącach na wysokości zadania. Wiele redakcji stanęło na głowie, żeby wysłać na Ukrainę korespondentów, a braki po stronie mediów głównego nurtu uzupełniane były przez szeroką reprezentację mediów niszowych: od Dawida Wildsteina z „Gazety Polskiej Codziennie” po Pawła Pieniążka z „Krytyki Politycznej”. Na szczególną wzmiankę zasługuje związany z Radiem Wnet niezależny reporter Paweł Bobołowicz, który bez wytchnienia nadaje z Ukrainy już od wielu miesięcy. Dopiero w ostatnich tygodniach media trochę sobie odpuściły Ukrainę.
Wspomniała Pani o redukcjach zagranicznych placówek polskich mediów i o wpływie, jaki wywarły one na poziom informacji z zagranicy. Czy jest szansa na choćby częściowe naprawienie szkód, które zostały wyrządzone? Czy polskie media publiczne powinny zainwestować w pozyskiwanie informacji ze świata z pierwszej ręki?
A. R.: Pokazywanie wydarzeń z zagranicy nigdy nie będzie się opłacało komercyjnie. Jednocześnie niezapośredniczony dostęp do informacji ze świata i wiedzę, jaką on daje, uważam za sprawy niezwykle potrzebne. Dlatego powinien to być podstawowy element misji mediów publicznych. Pokazanie ludziom świata – ze szczególnym uwzględnieniem tego, co „za miedzą” – to najlepszy sposób na prewencyjną walkę z różnego rodzaju stereotypami. Bo jeśli się nie dostaje żywej informacji, żywej wiedzy, to widzi się tylko to, co sobie człowiek wyobraża i co chce widzieć. W mediach komercyjnych nie ma już dziś prawie wcale informacji ze świata. Chyba że nastąpi jakaś straszna katastrofa albo kataklizm, wtedy włącza się migawka. Są to zwykle informacje z antypodów, ponieważ materiały bierze się z agencji informacyjnych, które zajmują się przede wszystkim tym, co interesuje Anglików i Amerykanów. Widzowi z niczym się te przypadkowe informacje nie łączą, nie budują żadnej szerszej perspektywy. Szanse na przeprowadzenie w najbliższym czasie pożądanych inwestycji w media publiczne są niestety mizerne, ale nie traćmy nadziei.
Czy powinniśmy mieć polską telewizję nadającą dla publiczności zagranicznej? Może pod tym względem warto – paradoksalnie – wziąć przykład z Rosji?
A. R.: Mówi się o utworzeniu kanału o nazwie Polska. To mogłoby być bardzo dobre, jeśli by mieć na to sensowny pomysł. Martwię się, że w tym momencie projekt jest mało przemyślany, że kroi się telewizja projektowana przez urzędników, a więc „ni pies, ni wydra – coś na kształt świdra”. Przede wszystkim jest kwestia językowa. Ponieważ trudno się zdecydować pomiędzy wersją anglojęzyczną a rosyjskojęzyczną, proponuje się utworzenie kanału polskojęzycznego z angielskimi i rosyjskimi napisami. Takiej telewizji nikt nie będzie oglądał. Trzeba iść na całość albo wcale. Optymalnie byłoby moim zdaniem, gdyby stworzono zarówno kanał anglojęzyczny, jak i rosyjskojęzyczny, choć pilniejszą sprawą jest chyba ten drugi. Rosja, oprócz inwestowania w międzynarodowy, anglojęzyczny kanał Russia Today, bardzo dba także o to, żeby jej najważniejsze media krajowe docierały na tzw. bliską zagranicę. Jest to poważne wyzwanie dla Polski – obecność informacyjna Polski w sąsiednich krajach jest sprawą szczególnie istotną. Niestety nie mamy na to wyzwanie prostej odpowiedzi – nie łączy nas z naszymi sąsiadami wspólny język; nie bardzo też wyobrażam sobie jeden przekaz dla wszystkich w sensie merytorycznym.
W latach 90. zaprzepaściliśmy bardzo wiele z naszego potencjału medialnego – zarówno jeśli chodzi o informacje ze świata w Polsce, jak i o przebijanie się za granicę z naszym przekazem. Tę ostatnią lukę chętnie i skutecznie wypełniły w wielu przypadkach media rosyjskie.
Pojawiły się też koncepcje utworzenia alternatywnego medium rosyjskojęzycznego w ramach czy też przy wsparciu instytucji unijnych. Jak Pani je ocenia?
A. R.: Pomysł wydaje mi się słuszny i wartościowy. Ale czy jest on możliwy do zrealizowania to już niestety osobna sprawa. Po pierwsze, taka telewizja musiałaby być telewizją promującą Europę – nie w sensie promowania Komisji Europejskiej, biurokracji brukselskiej itp., ale europejskiej różnorodności kulturowej, obyczajowej i krajobrazowej. Plus telewizja informacyjna, naturalnie. To mogłaby być mocna odpowiedź na Russia Today. Podstawowy problem, który skłania mnie do wątpliwości co do powodzenia takiego projektu, to pieniądze. Wedle moich, bardzo skromnych szacunków, 25 mln euro rocznie to minimum tego, co trzeba byłoby zainwestować na wstępie. Aby zdobyć tego rzędu pieniądze na taki cel, trzeba mieć dla niego bardzo jasne, jednoznaczne poparcie polityczne. W Unii może być o to trudno – jak powiedział mi ostatnio pewien ważny funkcjonariusz jednej z europejskich telewizji: „Nie chciałbym być dyrektorem telewizji, która ma 27 właścicieli”. Dlatego bardziej realistyczne wydawałoby mi się ufundowanie takiego projektu w gronie kilku zainteresowanych państw (tak jak odbyło się to w przypadku niemiecko-francuskiej telewizji ARTE), np. w partnerstwie polsko-niemiecko-skandynawskim.
Czego ewentualni architekci nowych projektów medialnych na Wschodzie mogliby się nauczyć z doświadczeń Biełsatu?
A. R.: Zbudowaliśmy naszą telewizję – pracując równolegle po dwóch stronach polsko-białoruskiej granicy – w warunkach w zasadzie partyzanckich i udało nam się ją utrzymać przy życiu przez kolejne 8 lat. Mało tego, przez ten czas niezwykle się ona rozrosła – pracują dziś dla nas dziesiątki dziennikarzy. Zgromadziliśmy dzięki temu unikalny kapitał doświadczeń z pracy w tym regionie – zarówno w wymiarze logistycznym, jak i kulturowym – i chętnie byśmy się nim dzielili. Niestety urzędnicy zwykle nie są nastawieni na korzystanie z zewnętrznych kompetencji. Oczywiście nie jest powiedziane, że doświadczenia i sposoby działania z Białorusi nadawałyby się do łatwego „przeszczepienia” w inne miejsca, np. do Rosji, ale na pewno lepsza taka wiedza niż żadna.
Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiał Marceli Sommer. Warszawa, czerwiec 2014 r.
![Co nierówno, to niezdrowo]()
przez Michał Sobczyk | poniedziałek 27 stycznia 2014 | Zima 2013
Mówi się, że wobec choroby wszyscy jesteśmy równi. Niestety, w tej kwestii bardziej prawdziwe jest powiedzenie, że biednemu zawsze wiatr w oczy.
Zewsząd słyszymy napomnienia, że zachowując się w określony sposób – np. unikając aktywności fizycznej – znacząco zwiększamy ryzyko problemów zdrowotnych. Bombarduje się nas także informacjami o nowych odkryciach w zakresie dziedziczenia chorób. Można by pomyśleć, że stan naszego zdrowia jest wypadkową szczęścia w genetycznej ruletce oraz osobistych wyborów. Tymczasem istotne znaczenie mają także różnorodne czynniki, których źródłem są nierówności społeczne. Oznacza to, że wszelkie działania na rzecz egalitaryzmu przynoszą owoce także w sferze zdrowia publicznego – i na odwrót.
„Śmieciówki” gorsze niż papierosy?
– Dwie osoby mogą posiadać podatność genetyczną na jakąś chorobę lub mieć kontakt z wywołującym ją wirusem czy bakterią, ale to nie znaczy, że obie zachorują. Przeważnie musi do tego zaistnieć pewna kombinacja czynników, w tym również te o charakterze społecznym – wyjaśnia prof. dr hab. Antonina Ostrowska, kierownik Zespołu Badania Warunków Życia i Społecznych Podstaw Zdrowia Instytutu Filozofii i Socjologii PAN. Na stan naszego zdrowia silnie rzutują m.in. poziom zamożności, warunki mieszkaniowe i wykonywany zawód. – Sytuacja na rynku zatrudnienia sprawia, że zwłaszcza ludzie z niższym wykształceniem podejmują prace ryzykowne dla zdrowia oraz silnie obciążone stresem. Te osoby wiedzą, że prowadzą „niezdrowy styl życia”, ale uwarunkowania ekonomiczne nie pozwalają im na jego modyfikację – przekonuje Rafał Halik z Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności Narodowego Instytutu Zdrowia w Państwowym Zakładzie Higieny. Silnie oddziałuje także niepewność jutra, charakterystyczna dla niższych szczebli społecznej drabiny. Tym bardziej że – jak dodaje Halik – w ich przypadku większemu stresowi w życiu codziennym towarzyszą z reguły mniejsze umiejętności radzenia sobie z nim.
Również zachowania związane z dietą, aktywnością fizyczną czy używkami jedynie do pewnego stopnia zależą od indywidualnych świadomych decyzji. – Poszczególne grupy społeczne są bardzo zróżnicowane pod względem wiedzy o zdrowiu i praktycznych umiejętności dbania o nie. Ma to wpływ nie tylko na na takie kwestie, jak palenie papierosów, chodzenie na spacery, ale i na wiele innych zachowań, np. związanych z rozpoznawaniem i prawidłowym reagowaniem na pierwsze objawy choroby – wyjaśnia prof. Ostrowska. Natomiast Rafał Halik podkreśla, że realny zakres swobody w praktykowaniu zdrowego stylu życia ograniczają m.in. poziom zamożności i miejsce zamieszkania. – Mieszkańca terenów popegeerowskich trudno nakłonić do regularnych odwiedzin w fitness klubie także dlatego, że w jego sytuacji jest to prawie niemożliwe. Nie dość, że musiałby wyłożyć 100 zł na karnet, to jeszcze dojeżdżać do Koszalina.
– To złuda, że twoje zdrowie jest w twoich rękach – ono jest przede wszystkim w rękach polityków. Jeżeli dopuszczają do zbytniego rozwarstwienia społecznego, to przedstawiciele wszystkich klas są bardziej chorzy – podsumowuje filozof medycyny dr hab. Kazimierz Szewczyk, kierownik Zakładu Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Wyższe szkoły zdrowia
Choć badaczom brakuje na razie „twardych” dowodów, wiele wskazuje na to, że wpływ otoczenia społecznego jest tak silny, że uwidacznia się również na poziomie regionalnym. Jedną z hipotez tłumaczących dobre wyniki zdrowotne dawnej Galicji, przy bardzo kiepskiej kondycji mieszkańców Ziem Odzyskanych, jest wyższy poziom integracji społeczności lokalnych, zapewniających swoim członkom wsparcie w sytuacjach kryzysowych. Większa oczekiwana długość życia w woj. podkarpackim niż w lubuskim to tylko jeden z dowodów na to, że w omawianej sferze geografia nierówności wykracza poza stereotypowy podział na „Polskę A” i „Polskę B”. – Najgorszą kondycję zdrowotną mają miasteczka do 5 tys. mieszkańców oraz Łódź – informuje Halik.
Z kolei statystyczne różnice w stanie zdrowia w zależności od odebranej edukacji – będącej nadal dość czułym wskaźnikiem statusu – obrazują siłę czynników powiązanych z miejscem jednostki w strukturze społecznej. – Dane epidemiologiczne ujawniają bardzo wyraźny związek pomiędzy zdrowiem a wykształceniem, silniejszy niż w krajach Zachodu. W Polsce mężczyzna z wykształceniem podstawowym w wieku 30 lat ma przed sobą ok. 38 lat życia, natomiast z wykształceniem wyższym – 50 lat – podaje R. Halik, który jako źródło wymownych statystyk poleca dostępny w Internecie raport pt. „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania” (w Sieci można znaleźć także opracowanie „Społeczne nierówności w zdrowiu w Polsce” Europejskiego Biura Regionalnego Światowej Organizacji Zdrowia). Przekonuje również, że to nie przypadek, iż Finowie, którzy na początku lat 70. byli jednym z bardziej schorowanych narodów Europy, obecnie szczycą się zarówno innowacyjną gospodarką i przodującym w świecie systemem oświaty, jak i trwale polepszającymi się wskaźnikami zdrowotnymi: Inwestycje w edukację i naukę miały na celu między innymi poprawę stanu zdrowia obywateli. Istotne znaczenie miał także rozwój instytucji państwa opiekuńczego, np. wzmocnienie podstawowej opieki zdrowotnej w celu lepszej kontroli czynników ryzyka chorób układu krążenia.
Również prof. Ostrowska potwierdza, że wpływ czynników społecznych na zdrowie jest bardzo wyraźny. – Wiele badań wskazuje na to, że schorzenia przewlekłe występują częściej w dolnych warstwach społecznych, a ponadto ich koncentracja jest w nich większa, tj. częściej się zdarza, że ktoś ma nie jedną chorobę, a dwie czy pięć – mówi.
Chorzy z braku kapitału
Nierówności społeczne w oczywisty sposób znajdują odzwierciedlenie także w obszarze korzystania ze służby zdrowia. Grozi to efektem błędnego koła: większym potrzebom zdrowotnym towarzyszą mniejsze możliwości np. wypełniania zaleceń lekarza. Z danych firmy badawczej IMS Health wynika, że w 2013 r. poziom współpłacenia pacjentów za leki refundowane sprzedawane na recepty z częściową i pełną odpłatnością przekroczył w Polsce 40%. Według standardów Światowej Organizacji Zdrowia jest to równoznaczne z poważnym ograniczeniem dostępu gorzej sytuowanych osób do właściwego leczenia. – Przykładowo: szacuje się, że 25% gospodarstw domowych z co najmniej jedną osobą bezrobotną nie wykupuje wszystkich przepisanych lekarstw, bo ich na to nie stać – podaje dr Marek Balicki, lekarz i były minister zdrowia, zaangażowany w liczne kampanie na rzecz egalitarnego lecznictwa. Podkreśla, że wykluczenie materialne przekłada się na wykluczenie w kwestii możliwości dbania o zdrowie we wszystkich sferach o niskim udziale środków publicznych: W przypadku stomatologii stanowią one mniej niż 20%, co w praktyce oznacza, że państwo przestało ją finansować. Tymczasem badania GUS-owskie budżetów gospodarstw domowych pokazują, że ponad połowa Polaków nie przeznacza ani złotówki na inne wydatki zdrowotne niż leki. Te osoby prawdopodobnie w ogóle nie chodzą do dentysty.
Nierówności ujawniają się także w przypadku długiego czasu oczekiwania na rozpoczęcie terapii czy wizytę u specjalisty. Pacjenci z klas średnich i wyższych – poza opcją skorzystania z prywatnej służby zdrowia – mogą również próbować zapewnić sobie pierwszeństwo w oparciu o posiadany kapitał społeczny, tj. bogatszą sieć kontaktów. – Nieformalne relacje często powodują, że osoby stojące wyżej w hierarchii społecznej uzyskują szybciej dostęp np. do świadczeń szpitalnych. Potrafimy to sobie załatwić, korzystając z różnych „dojść”, co jest niemożliwe np. w Skandynawii – ubolewa Balicki. Rafał Halik podaje inny przykład znaczenia poziomu kapitału społecznego: Zaufanie i zainteresowanie ze strony otoczenia, np. życzliwych nam sąsiadów, może odgrywać istotną rolę w utrzymaniu zdrowia. I na odwrót: u osób deklarujących słabe wsparcie społeczne, zmarginalizowanych, problemy zdrowotne się pogłębiają.
Antonina Ostrowska akcentuje znaczenie trzeciego rodzaju kapitału, mianowicie kulturowego. Kompetencje związane z wyższym wykształceniem czy statusem również umożliwiają pełniejsze korzystanie z możliwości oferowanych przez publiczną służbę zdrowia. – Badania pokazują na przykład, że komunikacja między lekarzem i pacjentem jest najbardziej efektywna, kiedy ten drugi też pochodzi z klasy średniej, co od razu tworzy odpowiednią atmosferę. Pacjentom uznanym za równych sobie medycy przekazują więcej informacji, wychodząc z założenia, że „prosty człowiek i tak by tego nie zrozumiał”. Terminologia medyczna rzeczywiście może stanowić barierę w komunikacji, dlatego „równe traktowanie” nie załatwia sprawy – tym bardziej że gorzej wykształconym osobom często brakuje śmiałości, by przyznać się do niewiedzy. – Wielu lekarzy wydaje się nie rozumieć, że ich zadaniem jest wyjaśnienie w odpowiednio przystępny sposób, co dzieje się w organizmie pacjenta.
Osoby o niższej pozycji mają także mniejszą świadomość swoich praw oraz mniejsze umiejętności dbania o nie. Prof. Ostrowska stawia wręcz tezę, że punktem odniesienia dla całej praktyki lekarskiej są kompetencje, sposoby zachowania i wartości charakterystyczne dla klasy średniej. Dr n. praw. Dorota Karkowska, ekspert Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej oraz prezes i założyciel Fundacji Ius Medicinae, potwierdza, że dobre wykształcenie oraz „obycie” zwiększają realny dostęp do świadczeń zdrowotnych, gdyż dają większą pewność w poruszaniu się po systemie. – Procedura postępowania z pacjentem, od rejestracji przez diagnostykę, leczenie i pielęgnację aż po rehabilitację, jest bardzo złożona, dlatego często gubi się on już przy drzwiach. Choć każda placówka posiada regulamin organizacyjny, znam tylko jeden szpital, w Poznaniu, który zastosował w praktyce mechanizmy prowadzenia pacjenta przez cały ten proces – mówi.
Podkreśla ona, że przewodnikiem chorego po systemie powinien być lekarz rodzinny, pokazujący mu możliwości łatwego skorzystania z pomocy specjalistów, współuczestniczący w sprawowanej przez nich opiece itd. – Wszystko to w zasadzie wkomponowane jest w zadania lekarzy, zapisane w ministerialnych rozporządzeniach. Problem w tym, że lekarze ich nie znają, a pacjenci nie mają pojęcia o ich istnieniu, natomiast Fundusz jest nierychliwy w egzekwowaniu zasad dostępności. Dodatkowo utrudnienia w dostępie do opieki stwarzają niektórzy lekarze, którzy niechętnie przyjmują pacjentów zaniedbanych, z uwagi na „brud i nieprzyjemny zapach”. Dr Karkowska dodaje jednocześnie, że czasami również zbyt dobre wykształcenie i świadomość własnych praw („roszczeniowość”) bywa powodem gorszego traktowania przez służbę zdrowia.
Do lekarza? Wykluczone!
Wyjątkowo jaskrawy przykład nierówności stanowi fakt, że mimo konstytucyjnych gwarancji równego dostępu do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych całe grupy społeczne są go pozbawione lub jest on dla nich warunkowy.
Rząd Jerzego Buzka uzależnił prawo do leczenia od posiadania statusu ubezpieczonego. Oznacza to, że osoby, które z konieczności pracują „na czarno” lub w oparciu o umowę o dzieło, a nie są objęte ubezpieczeniem np. jako członkowie rodziny płatnika składek, w ogóle nie mogą korzystać z publicznego lecznictwa. Tymczasem mowa o grupach, w których powszechna jest praca w szkodliwych warunkach, na co nakłada się brak urlopów wypoczynkowych i zdrowotnych. Nawet osobom po 65. roku życia, o ile nie nabyły prawa do renty lub emerytury, status ubezpieczonego nie przysługuje „z automatu”, jak ma to miejsce nawet w Stanach Zjednoczonych. Dzieje się tak mimo konstytucyjnego zapisu mówiącego, że państwo jest zobowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku (dla reszty wymienionych grup dostęp do leczenia jest bezwarunkowy). Warto w tym miejscu przypomnieć, że nawet ubezpieczeni seniorzy są dyskryminowaniu w porównaniu z innymi kategoriami pacjentów. Jak podaje Towarzystwo Geriatryczne Unii Europejskiej (EUGMS), w Polsce na 100 tys. mieszkańców przypada… 0,2 geriatry. W Czechach i na Słowacji, czyli w krajach o poziomie zamożności podobnym do naszego, wysokość wspomnianego wskaźnika wynosi 3,1, a w Szwecji – 7.
Obywatelskie prawa zdrowotne zagrożone są także w przypadku m.in. klientów pomocy społecznej oraz bezrobotnych, włączanych do systemu poprzez opłacanie za nich składek przez instytucje socjalne i zatrudnieniowe, a także bezdomnych, mających możliwość uzyskania czasowego prawa do świadczeń zdrowotnych, finansowanych z budżetu państwa. Istniejące procedury w praktyce ograniczają bowiem dostęp tych grup do służby zdrowia (w odniesieniu do bezdomnych opisaliśmy ten problem w „Nowym Obywatelu” nr 58). Co więcej, odciągają służby społeczne od zadań, do których zostały powołane, oraz pochłaniają ogromne kwoty – podobnie zresztą jak elektroniczny system weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców, sławetny eWUŚ. Jeśli dodać do tego prawidłowość, że niezaspokojenie potrzeb zdrowotnych osoby zagrożonej wykluczeniem generuje w przyszłości znacznie większe koszty dla społeczeństwa, postulat wprowadzenia uniwersalnego prawa do opieki jawi się nie tylko jako egalitarny, ale i racjonalny.
– Dzisiaj jeśli ktoś nie osiąga dochodów podlegających oskładkowaniu, może nie płacić PIT-u, ale żeby mieć dostęp do leczenia, musi się ubezpieczyć dobrowolnie, a w tym przypadku minimalna składka wynosi 300 zł miesięcznie. To jest rażąca niesprawiedliwość. Powinno się objąć ubezpieczeniem zdrowotnym wszystkich obywateli Polski mieszkających na terenie kraju. Ci, którzy nie mają dochodów, po prostu nie będą płacić składki – przekonuje dr Balicki. Niestety, jak dotąd idea autentycznie powszechnego dostępu do lecznictwa nie została podjęta przez żadną liczącą się siłę polityczną, a plany obecnego rządu idą w przeciwnym kierunku, np. powracają pomysły ułatwień w wykreślaniu z rejestru bezrobotnych. Realizacji nie może się doczekać nawet postulat objęcia składką na ubezpieczenie zdrowotne umów o dzieło, co pozwoliłoby ograniczyć liczbę osób wykluczonych z uczestnictwa w systemie.
Specyficzne rodzaje dyskryminacji dotykają osoby nieaktywne zawodowo z przyczyn obiektywnych, np. ze względu na sprawowanie stałej opieki nad niepełnosprawnym dzieckiem lub niesamodzielnym rodzicem. Nawet jeśli mają prawo do leczenia – a część opiekunów osób dorosłych jest z niego wyłączona – w praktyce często nie mogą z niego korzystać. – Ze zwykłym wyjściem do lekarza jest ogromny problem, ponieważ nie zawsze ma kto zostać z Agatą – opowiada Elżbieta Karasińska, samotnie wychowująca córkę cierpiącą m.in. na czterokończynowe dziecięce porażenie mózgowe oraz padaczkę. Trzydniowy pobyt w szpitalu w celu wykonania chociaż najpilniejszych badań był możliwy jedynie dzięki terapeutom dziewczynki, którzy zaoferowali naprzemienne dyżury. W podobnych wypadkach żadna instytucja publiczna nie zapewnia bowiem profesjonalnej opieki domowej nad osobą o specjalnych potrzebach – można ją co najwyżej oddać do domu pomocy społecznej. W tej sytuacji o jakimkolwiek urlopie, a bez niego nie sposób zachować zdrowie, pani Elżbieta nawet nie marzy, podobnie jak o lekach na swoje dolegliwości. Na przeżycie i zaspokojenie wszystkich potrzeb zdrowotnych Agaty i swoich otrzymuje od państwa łącznie… 973 zł, do czego dochodzi 500 zł z Funduszu Alimentacyjnego. – Wykupujemy jedynie recepty na leki konieczne do podtrzymania życia Agi. Nie ma mowy np. o odżywkach, niezbędnych przy podawaniu leków tak wyniszczających organizm, czy o środkach przeciwbólowych.
Wymowny jest także przypadek pana Henryka, opiekującego się dwojgiem niepełnosprawnych, żoną i dzieckiem. Zrezygnował on nie tylko z własnego leczenia, ale i z rehabilitacji bliskich. Wsparcie socjalne przypadające na jego rodzinę jest tak małe, że nie stać go na dowożenie syna do specjalistycznego ośrodka. Tak wygląda w Polsce szczególna opieka przysługująca dzieciom i niepełnosprawnym.
Uzdrowić system
Systemowa odpowiedź na opisane problemy poza wprowadzeniem bezwarunkowego prawa do ubezpieczenia medycznego oraz mechanizmów wsparcia dla grup o specyficznych potrzebach (np. tzw. opieki wytchnieniowej, umożliwiającej odpoczynek i leczenie opiekunów osób niepełnosprawnych) powinna się rozpocząć od wzmocnienia podstawowej opieki zdrowotnej. Obecnie duży odsetek pacjentów omija ten etap, trafiając – często w zaawansowanym stadium choroby – od razu do specjalistów lub szpitala.
Nie tylko generuje to zwiększone koszty, ale i nie daje pożądanych efektów z punktu widzenia zdrowia publicznego. Rafał Halik przekonuje, że znalezienie dla POZ-u właściwego miejsca w sieci społecznej i świadomości wspólnot lokalnych jest jednym z kluczowych wyzwań dla polityki zdrowotnej, zresztą nie tylko u nas. – Bardzo wielu Polaków nawet nie zna swojego lekarza pierwszego kontaktu, a przecież POZ powinien być „frontową” instytucją, aktywnie zaangażowaną społecznie. Przykładowo pielęgniarki środowiskowe powinny wiedzieć, który pacjent wrócił niedawno ze szpitala i może wymagać opieki. Mówi się o testach genetycznych, ale lekarz POZ-u stosując zwykły wywiad na temat historii rodzinnej, jest w stanie stwierdzić, którzy z jego pacjentów mają większe predyspozycje do chorób nowotworowych. Następnie powinno się regularnie przypominać im o badaniach i odpowiednio wspierać, co mogłoby przynieść szczególnie dobre efekty w przypadku osób słabiej wykształconych. W podobnym kierunku idą zalecenia prof. Ostrowskiej: Teraz prawie każdy ma telefon komórkowy. Co by szkodziło, żeby od czasu do czasu do kogoś zadzwonić i zapytać o stan zdrowia czy zaprosić na badania profilaktyczne? Ogromną rolę mogą tutaj odegrać także pracownicy socjalni.
Warto wspomnieć, że Narodowy Fundusz Zdrowia pracuje nad pilotażowym programem usprawnienia POZ-u i wzmocnienia jego powiązań społecznych, m.in. dzięki współdziałaniu z urzędami zatrudnienia oraz parafiami. Ma on być realizowany w jednym z powiatów, a wypracowany model posłuży jako wzór dla samorządów w całej Polsce.
Konieczne są także zmiany w zakresie promocji zdrowia. Prof. Ostrowska narzeka na małą skuteczność akcji propagujących prawidłowe zachowania zdrowotne: rozsądne korzystanie z używek czy poddawanie się regularnym badaniom. Wiedza medyczna nie dociera bowiem do osób, które, mówiąc kolokwialnie, „psują statystyki zdrowotne”. – Do kobiet w wieku ryzyka wysyła się zaproszenia na badanie umożliwiające wykrycie wczesnych stadiów raka szyjki macicy. Osoby zagrożone wykluczeniem społecznym często tych listów nie czytają lub nie są one dla nich zrozumiałe, a nawet jeśli, to nie skutkują one poddaniem się badaniom profilaktycznym. W efekcie trafiają do lekarza dopiero, gdy pojawią się zaawansowane dolegliwości, a nowotwór jest trudny w leczeniu. Jedyne, na co one może by zareagowały, to gdyby pielęgniarka środowiskowa przyszła do domu, prostym językiem wytłumaczyła, dlaczego profilaktyka ginekologiczna jest ważna, i jeszcze pomogła umówić się na konkretny termin.
Rafał Halik podkreśla, że wszystkie działania w obszarze prewencji chorób należy kierować do jak najwęższych grup, dostosowując do nich treść przekazu, a często także jego formę. – W woj. kujawsko-pomorskim wpadli na pomysł festiwalu muzyki romskiej, którego uczestników nakłania się do prostych, ale bardzo istotnych badań, np. pomiaru ciśnienia tętniczego. Mimo iż Romowie z racji uwarunkowań kulturowych mają dużą awersję do medycyny, chętnie korzystają z tej oferty. Halik podkreśla, że impreza ma charakter cykliczny, co dodatkowo wyróżnia ją na tle innych kampanii prozdrowotnych. Edukacja zdrowotna ma bowiem w naszym kraju głównie charakter akcyjny, co w wypadku chorób przewlekłych nie ma żadnego sensu – działania w tej dziedzinie muszą być systematyczne i możliwie zróżnicowane. – Nie wystarczy pokazać zagrożenia i właściwe sposoby postępowania, trzeba nieustannie budować świadomość, przypominać, mobilizować. A u nas nagle pojawiają się jakieś ulotki albo artykuły w gazetach, po czym wszystko wraca do normy – potwierdza prof. Ostrowska. Odrzuca jednocześnie ideę obowiązkowych badań jako narzędzia wyrównywania różnic zdrowotnych: Obligatoryjność wzbudza opór społeczny, dlatego ta metoda nie będzie w pełni skuteczna.
Warto natomiast pomyśleć o rozwoju medycyny pracy, dbając jednocześnie, aby dodatkowe informacje uzyskiwane podczas badań okresowych nie mogły być wykorzystywane przeciwko pracownikom. Istotna jest również nowa formuła medycyny szkolnej, której zakres został w III RP bardzo zredukowany. Antonina Ostrowska apeluje jednak, by nie przeceniać znaczenia wcześniejszych rozwiązań w tym zakresie dla diagnostyki, profilaktyki i opieki dzieci z tzw. środowisk defaworyzowanych. – Za moich czasów działalność szkolnych gabinetów lekarskich ograniczała się do ważenia, mierzenia i sprawdzania, czy uczniowie mają czysty kołnierzyk i paznokcie. Na pewno jednak warto wprowadzić jakiś model stałej obecności lekarzy w życiu szkół, także w formie wsparcia dla nauczycieli w prowadzeniu edukacji zdrowotnej. Wypada jednocześnie dodać, że spotyka się również opinie, według których przy sprawnym, całościowym modelu POZ-u medycyna szkolna jedynie dublowałaby jej zadania.
Menedżerze, dorzuć na leki
Marek Balicki akcentuje konieczność reform, które wyjdą naprzeciw ekonomicznym barierom dostępu do ochrony zdrowia. Wśród pożądanych działań wymienia m.in. ograniczenie poziomu współpłacenia za leki, który jest w Polsce jednym z najwyższych w Europie. Rozwiązaniem umożliwiającym mniej zasobnym pacjentom korzystanie z właściwego leczenia – względnie chroniącym ich przed popadnięciem w długi – mogłoby być wprowadzenie tzw. karty wysokich kosztów. Mowa o znanym z krajów nordyckich rocznym limicie wydatków na ratowanie zdrowia, które pacjent może opłacić z prywatnej kieszeni – po osiągnięciu tego progu ewentualne dalsze potrzeby zdrowotne są już zaspokajane na koszt państwa. Dr Balicki podkreśla jednocześnie, że możliwości polskiego państwa wprowadzenia tych i innych egalitarnych rozwiązań będą zależeć od zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia, które w relacji do PKB należą do najskromniejszych wśród krajów OECD.
Dlatego konieczna jest reforma systemu ubezpieczeń. Obecnie pracownicy, emeryci i renciści płacą składki zdrowotne w wysokości 9% od tzw. podstawy wymiaru, zaś osoby prowadzące indywidualną działalność gospodarczą zaledwie 261,73 zł, niezależnie od uzyskiwanych dochodów. – Samozatrudnieni nie dość że płacą podatek liniowy i w ten sposób w mniejszym stopniu partycypują w puli środków, która wpływa do budżetu państwa z podatku od dochodów osobistych, to jeszcze płacą zaniżone składki zdrowotne. Oczywiście nie mówię tutaj o osobach zmuszanych do rejestrowania działalności gospodarczej, takich jak sprzątaczki czy pielęgniarki, ale np. o dobrze zarabiających menedżerach. Sytuacja, w której w pewnym sensie składają się na nich emeryci, jest nie do zaakceptowania – mówi dr Balicki. Jego zdaniem przedsiębiorcy, podobnie jak osoby utrzymujące się z rolnictwa, powinni płacić składkę według normalnych zasad, tj. określony procent od faktycznie uzyskiwanych dochodów.
Były minister zdrowia dodaje, że wprowadzeniu równych zasad powinno towarzyszyć podwyższenie składki zdrowotnej, co spowodowałoby wzrost udziału osób o wyższych dochodach w finansowaniu budżetu NFZ. – Przy przeciętnej emeryturze wynoszącej 1900–2000 zł zwiększenie składki o jeden punkt procentowy oznaczać będzie dla seniora dodatkowy wydatek rzędu 20 zł, zaś dla osoby zarabiającej 10 tys. zł byłoby to 100 zł. Emeryt zyskałby jednak więcej niż 20 zł, np. mniej płacąc za leki. Najczęściej bowiem ci, którzy odprowadzają najwyższe składki, w mniejszym stopniu korzystają z opieki zdrowotnej – tym bardziej że często leczą się prywatnie.
Drugi z nieodzownych kroków to odejście publicznego systemu ochrony zdrowia od zasady maksymalizacji wyniku finansowego. Marek Balicki uważa, że sprawia ona, iż niewystarczający budżet NFZ-u jest marnotrawiony: państwo przepłaca za wiele usług zdrowotnych. Na inny problem zwraca uwagę ekonomista, prof. dr hab. Włodzimierz Cezary Włodarczyk z Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, w opracowaniu „Uwagi o niektórych problemach polskiego systemu zdrowotnego. Kwestia ubóstwa i wykluczenia”: Nacisk na efektywność ekonomiczną, uwypuklenie sprawy równowagi finansowej i unikania długów, utrudnia troskę o misję szpitala. Ten – jak wskazuje nazwa – tradycyjnie był traktowany i postrzegany jako azyl dla osób będących w trudnej sytuacji. W Polsce funkcjonuje pojęcie „pacjenta socjalnego”, często osoby starszej, bezradnej, chorej. Wobec presji na efektywność pacjenci tacy, wywodzący się spośród ubogich i wykluczonych, będą traktowani jako obciążenie prowadzące do kłopotów. Marek Balicki dodaje: Moim zdaniem konieczne jest wprowadzenie zasady non profit, czyli ci, którzy chcą otrzymywać od państwa pieniądze na świadczenie usług zdrowotnych, muszą przyjąć formułę przedsiębiorstwa działającego nie dla zysku.
Zdrowotne jest polityczne
Różnorodność czynników, które wpływają na stan zdrowia, sprawia, że lecznictwo nie jest jedynym, a może nawet i nie najważniejszym polem walki o zmniejszanie nierówności w tym zakresie. Nawet najlepsza służba zdrowia w dużej mierze zaledwie łagodzi skutki szkodliwych procesów w innych sferach życia społecznego.
Fundamentem zdrowego społeczeństwa są zdrowe stosunki pracy. Tymczasem mamy obecnie do czynienia z szeregiem zjawisk, które oddalają nas od tego ideału. Dla większości osób podwyższenie wieku emerytalnego oznaczać będzie konieczność pracy w sytuacji raptownie pogarszającego się zdrowia. Rozlewanie się pozakodeksowych form zatrudnienia sprawia, że udziałem milionów Polaków stają się niestabilność pracy i życia oraz brak prawa do odpoczynku. W dalszej perspektywie – także do świadczeń emerytalnych o wysokości umożliwiającej zaspokojenie podstawowych potrzeb, w tym zdrowotnych (dodatkowym efektem są problemy finansowe NFZ-u). Nadużywaniu „umów śmieciowych”, tj. stosowaniu ich w odniesieniu do prac o charakterze ciągłym i na rzecz jednego pracodawcy, towarzyszy bierność instytucji publicznych, zarówno ustawodawczych, jak i kontrolnych. Poważne zastrzeżenia zgłaszane są także m.in. pod adresem służb zobowiązanych do egzekwowania przepisów ochrony środowiska, których nieskuteczność oznacza nieraz poważne skutki zdrowotne dla całych społeczności.
Długofalowe konsekwencje może mieć również niedostateczna dostępność opieki przedszkolnej, posiadającej duże znaczenie dla wychwytywania i łagodzenia deficytów zdrowotnych dzieci. Przedszkola są też niezwykle istotne dla kształtowania prawidłowych nawyków. – Już wtedy należy to robić, gdyż jest to czas, kiedy mamy największe możliwości oddziaływania na psychikę i wyrabiania pewnych automatycznych odruchów – wyjaśnia Halik. Powołuje się na bardzo dobre efekty stosunkowo prostego programu, który był realizowany na Węgrzech: Przedszkolanki przeprowadzały trening czynności psychomotorycznych i okazało się, że dzieci – również te pochodzące z rodzin upośledzonych społecznie – przechodząc na dalsze szczeble edukacji, miały o wiele lepsze oceny niż te, które nie przeszły takiego treningu. Docieranie do dzieci ze wszystkich grup społecznych i odpowiednie kształtowanie ich postaw ma ogromne znaczenie dla zdrowia publicznego.
Wyrabianie prawidłowych nawyków stanowi także dodatkowy argument za tym, aby posiłki w stołówkach szkolnych były przygotowywane przez dietetyków: Jedząc odpowiednio zbilansowane potrawy, uczniowie nie tylko lepiej by się rozwijali, ale także przyzwyczajali do pewnych grup produktów i w późniejszym życiu dostosowywali swój jadłospis do nawyków wyrobionych w szkole. Zamiast tego w wielu gminach ma miejsce likwidacja stołówek i rozpisywanie przetargów, w których jedynym kryterium wyboru dostawcy posiłków jest cena.
Zdaniem Kazimierza Szewczyka edukacja powinna być główną areną walki z nierównościami, podczas gdy wzrost nakładów na opiekę zdrowotną będzie miał w najlepszym wypadku umiarkowane znaczenie dla poprawy stanu zdrowia przeciętnego obywatela. – Doświadczenia XX wieku pokazują, że jakość życia zależy przede wszystkim od rozwoju społecznego, nie od rozwoju medycyny. Tymczasem w Polsce mamy obecnie niż demograficzny, a klasy dalej są przepełnione. Będziemy mieli coraz głupsze, a więc i coraz bardziej chore społeczeństwo – ostrzega. Prof. Ostrowska woli patrzeć na problem z odwrotnej perspektywy: pozytywne zmiany w polskim szkolnictwie, np. rozwój oświaty zdrowotnej, mogą istotnie poprawić kondycję kilku pokoleń jednocześnie. – Teoretycznie to rodzice powinni uczyć dzieci, jak dbać o zdrowie, jednak tam, gdzie rodzina nie daje sobie z tym rady, musi wkroczyć jakiś inny czynnik, najlepiej właśnie szkoła. Treści zdrowotne mogą być wówczas przenoszone poprzez dzieci do domu rodzinnego – ocenia.
Światowa Organizacja Zdrowia forsuje zasadę „zdrowia we wszystkich politykach”, opartą na przekonaniu, że każda polityka publiczna ma wpływ na zdrowie lub styl życia obywateli. W związku z tym państwo i samorządy powinny realizować przyjęte cele zdrowotne także za pośrednictwem polityki transportowej, rolnej, przestrzennej, mieszkaniowej czy edukacyjnej, uwzględniając owe priorytety już na etapie planowania strategicznego. Innymi słowy polityka zdrowotna powinna być w istocie wypadkową pozostałych polityk. Zgodnie z tym sposobem myślenia zadaniem polityki transportowej jest nie tylko zapewnienie sprawnego przewozu towarów i przemieszczania się ludzi, ale także ograniczenie liczby chorób powiązanych z emisją spalin, zaś inwestycje w mieszkalnictwo komunalne i socjalne są jednym z narzędzi walki z wykluczeniem zdrowotnym, i tak dalej. Niestety Polska jest nadal „sektorowa”: każda instytucja pilnuje swojej działki i nie wychyla poza nią nosa.
– Państwo powinno tak koordynować wszystkie podejmowane przez siebie działania, aby pozytywnie wpływały na nasze zdrowie, w tym także kształtowały postawy prozdrowotne. Ludzie bardzo często zaczynają prowadzić zdrowszy styl życia mimowolnie, dostosowując się do efektów polityk publicznych – przykładem może być wprowadzanie w miastach ograniczeń dla ruchu samochodowego przy jednoczesnej budowie ścieżek rowerowych – komentuje Rafał Halik.
Samo się nie wyleczy
Pierwszym i najważniejszym krokiem do ograniczenia nierówności w sferze zdrowia będzie właśnie zrozumienie przez decydentów wagi tego zagadnienia, tak jak miało to miejsce w wielu innych krajach. – Rząd nie prowadzi systematycznych badań nierówności w zdrowiu, w tym nierówności w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej w zależności m.in. od kategorii społeczno-ekonomicznej – zwraca uwagę Marek Balicki. Prof. Antonina Ostrowska odnotowuje ponadto, że socjologowie i ekonomiści zdrowia rzadko są zapraszani do gremiów decydujących o polityce zdrowotnej. – Lekarze są postrzegani jako jedyni eksperci od spraw zdrowia. Chociaż czasami podczas dyskusji chętnie przyznają, że w podejściu socjologicznym „coś jest”, to jednak gdy przychodzi do konstruowania narodowych programów, rekomendacje socjologów nie są uwzględniane.
Być może jednak coś się powoli zmienia. – W badaniach stanu zdrowia ludności Polski, którymi GUS obejmuje ponad 20 tys. gospodarstw domowych, zbiera się dane na temat poziomu wykształcenia respondentów, co jest rzadkością w statystykach publicznych. Istnieją więc bazy danych, które dokumentują zróżnicowanie pewnych elementów stanu zdrowia w zależności od pozycji społecznej. Aczkolwiek badaczka zaraz dodaje, że nie widziała, aby ktoś te dane szczegółowo analizował z takiej perspektywy lub aby się specjalnie przejął ich wymową.
***
Nakreślone zagadnienia stanowią jedynie niewielki wycinek problematyki szeroko rozumianych nierówności w sferze zdrowia. Godne osobnego artykułu są choćby mechanizmy podziału środków pomiędzy poszczególne gałęzie medycyny oraz ustalania zawartości tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. Istotny problem stanowi dyskryminacja pacjentów „funduszowych” w stosunku do „prywatnych”, mająca często miejsce w publicznych placówkach leczniczych. Na uwagę zasługują przyczyny różnic zdrowotnych między płciami, szczególnie dużych w naszym kraju. Na tych ani na żadnych innych odcinkach istotna poprawa nie nastąpi samoczynnie, np. wraz ze wzrostem budżetu NFZ czy rozwojem medycyny. Dobrze ujął to prof. Szewczyk: Chcemy mieć pigułkę na wszystko zamiast zmieniać społeczeństwo. Nie ma tak prosto.
![Co nierówno, to niezdrowo]()
przez Michał Sobczyk | czwartek 31 października 2013 | Jesień 2013
Polska jest nieustająco zapatrzona w Amerykę. Mogłaby się wiele nauczyć, analizując jej problemy z… drogami czy lotniskami.
Począwszy od 1998 r., Amerykańskie Stowarzyszenie Inżynierów Lądowych (ASCE) przygotowuje raport pt. „Cenzurka dla amerykańskiej infrastruktury” (Report Card for America’s Infrastructure). W 2013 r. ukazała się piąta edycja opracowania1, powstającego społecznym wysiłkiem kilkudziesięciu ekspertów i stanowiącego próbę podsumowania „stanu posiadania” i wyzwań we wspomnianym zakresie. W ewaluacji 16 wyróżnionych rodzajów infrastruktury wykorzystano dane ilościowe i jakościowe obrazujące m.in. zdolność do zaspokajania bieżących i przyszłych potrzeb, stan techniczny, skalę niedoinwestowania, zagrożenia dla bezpieczeństwa publicznego, odporność (np. na ekstremalne zjawiska pogodowe) oraz stosowanie innowacyjnych rozwiązań. Ukoronowanie analizy stanowią stopnie w skali stosowanej w amerykańskich szkołach, gdzie A oznacza ocenę celującą, B, C i D odpowiednio dobrą, dostateczną i mierną, zaś F – „pałę”. Ważne elementy raportu stanowią szacunki nakładów koniecznych dla uzyskania przez daną sferę oceny dobrej, a także rekomendacje w zakresie finansowania i zarządzania.
Ameryka też się sypie
Obraz infrastruktury USA wyłaniający się z opracowania jest daleki od ideału. Oceny cząstkowe przyznane przez inżynierów złożyły się na ocenę ogólną D+, czyli zaledwie w pół drogi między mierną a dostateczną. Oznacza to, że większość podsystemów charakteryzuje bardzo poważne zużycie lub niespełnianie innych podstawowych kryteriów. Lukę w niezbędnym finansowaniu w okresie do 2020 r. oszacowano na łącznie 3,6 bln dolarów. Poniżej przedstawiam wybrane bolączki, zgodnie z zastosowanym w „Cenzurce” podziałem na kategorie i w kolejności wyznaczonej przez uzyskane noty.
Ochrona przeciwpowodziowa: mierny minus
Niewielkie nakłady w ostatnich dziesięcioleciach sprawiły, że stan wałów poważnie zagraża bezpieczeństwu publicznemu, a koszt koniecznych napraw oszacowano na ponad 100 mld dolarów. Spośród obwałowań poddanych kategoryzacji przez Wojska Inżynieryjne Armii Stanów Zjednoczonych (USACE) jedynie 8% sklasyfikowano jako znajdujące się w zadowalającej kondycji, zaś aż 22% – w niedopuszczalnej. Zdaniem ASCE omawiana sfera wymaga pilnego wzrostu nakładów na wszystkich szczeblach administracji, a także stymulowania inwestycji ze środków prywatnych.
Śródlądowe drogi wodne: mierny minus
Barki stanowią optymalny sposób przewozu zbóż, stali czy towarów niebezpiecznych. Tymczasem zasadnicze elementy infrastruktury żeglugowej nie były modernizowane od lat 50. ubiegłego stulecia. Efektem jest wzrost cen transportu wodnego, wynikający m.in. z dużej i rosnącej liczby przestojów konserwacyjnych (w tym nieplanowanych, szczególnie kosztownych dla spedytorów) czy niedostosowania wielkości śluz do rozmiarów współczesnych statków.
USACE, odpowiedzialne za utrzymywanie infrastruktury żeglugi śródlądowej w dobrym stanie, wyliczyły, że samo powstrzymanie wzrostu skali nieplanowanych opóźnień w transporcie będzie wymagać zdwojonych nakładów w okresie do 2020 r.
Konieczność dodatkowych inwestycji stała się tak oczywista, że wielu spedytorów popiera pomysł zwiększenia podatku od paliwa dla barek, będącego głównym źródłem finansowania infrastruktury żeglugowej (obecnie wynosi on 20 centów/galon, mowa o wzroście o 6–8 centów). Przy obecnym poziomie wpływów z owego podatku 22 planowane duże inwestycje w najlepszym przypadku zakończą się w… 2090 r.
Drogi: mierny
Inwestycje na szczeblu federalnym, stanowym oraz lokalnym, choć rosną, są niewystarczające, by powstrzymać pogarszanie się jakości i wydajności systemu drogowego. Obecnie 1/3 nawierzchni głównych dróg w USA znajduje się w złej lub kiepskiej kondycji, czego skutkiem są m.in. dodatkowe koszty napraw i eksploatacji samochodów, szacowane na 324 dolary na kierowcę rocznie. Co jeszcze bardziej istotne, stan infrastruktury uznaje się za istotną przyczynę co trzeciego śmiertelnego wypadku drogowego.
Koszty utrzymywania nawierzchni w dobrym stanie są kilka razy mniejsze niż ich późniejszych generalnych remontów połączonych z wymianą. Niezbędne jest zatem pilne znalezienie dodatkowych źródeł finansowania federalnego funduszu drogowego, jako że wpływy z akcyzy na paliwo są niewystarczające, m.in. w związku ze wzrostem udziału pojazdów o mniejszym spalaniu.
Infrastruktura transportu powietrznego: mierny
Ma ona znaczenie nie tylko dla transportu towarowego – dobra dostarczane drogą lotniczą mają 30% udziału w wartości amerykańskiego eksportu – oraz pasażerskiego, ale także dla transportu medycznego, działań operacyjnych służb mundurowych czy rolnictwa (opryski). Pod względem transportu lotniczego USA były swego czasu globalnym prymusem, jednak ambitne programy inwestycyjne innych krajów odebrały im ten status. Istniejąca infrastruktura okazuje się niewystarczająca w stosunku do potrzeb; Federalny Urząd ds. Lotnictwa (FAA) ocenia, że tylko w 2012 r. zatłoczenie lotnisk oraz opóźnienia lotów kosztowały amerykańską gospodarkę niemal 22 mld dolarów. FAA przewiduje, że jeśli nakłady z budżetu federalnego zostaną utrzymane na obecnym poziomie, w 2040 r. tego rodzaju koszty wzrosną do 63 mld dolarów.
Odpady niebezpieczne: mierny
Agencja Ochrony Środowiska (EPA) szacuje, że co czwarty Amerykanin żyje w promieniu trzech mil (ok. 4,8 km) od skupiska niebezpiecznych odpadów, zaś według innych danych porzucone miejskie tereny poprzemysłowe zajmują w Stanach powierzchnię równą 60 największym ośrodkom. Na zabezpieczenie i/lub rekultywację oczekuje już ponad 400 tys. dawnych fabryk, stacji benzynowych etc. Mimo stale rosnących potrzeb nakłady z budżetu centralnego na federalny fundusz rekultywacji skażonych terenów spadły od 1998 r. aż o 40%.
ASCE przypomina, że przed 1996 r. bardzo istotnym źródłem finansowania funduszu były specjalne podatki (m.in. akcyza na wybrane chemikalia, ekologiczny podatek dochodowy od przedsiębiorstw), których obowiązywanie nie zostało przedłużone.
Odprowadzanie i oczyszczanie ścieków: mierny
Trzy czwarte niezbędnych inwestycji w ramach tej sfery przypada na koszty modernizacji i rozwoju systemu rur. Istotną część z nich zainstalowano tuż po wojnie i dobiega końca okres gwarantowanego bezpieczeństwa oraz sprawności ich eksploatacji. Wiele systemów oczyszczania ma niewystarczającą przepustowość, w związku z czym do środowiska co roku zrzucanych jest 3,4 bln litrów nieoczyszczonych ścieków. Według szacunków m.in. resortu środowiska, by zapewnić bezpieczeństwo epidemiologiczne oraz czystość wód powierzchniowych, w ciągu najbliższych dwóch dekad łączne nakłady na infrastrukturę gospodarki ściekowej na wszystkich szczeblach administracji publicznej powinny być dwukrotnie większe niż obecnie.
Szkoły publiczne: mierny
Szkoły mają kluczowe znaczenie nie tylko dla wychowania i kształcenia najmłodszych obywateli oraz tzw. budowania gospodarki opartej na wiedzy. W społecznościach lokalnych pełnią także ważną rolę kulturotwórczą oraz mają przypisane istotne zadania w ramach zarządzania kryzysowego, np. jako miejsca schronienia podczas klęsk żywiołowych. Tymczasem niemal połowa budynków amerykańskich szkół publicznych została wybudowana na potrzeby baby boomers, pokolenia przechodzącego obecnie na emeryturę. Nie powinno więc dziwić, że gdy w 1999 r. dokonano podsumowania ich stanu, okazało się, że aż 76% wymaga remontów czy modernizacji. Niedomagania wielu budynków rzutują na skuteczność przekazywania i przyswajania wiedzy.
Liczba uczniów nieprzerwanie rośnie i w 1999 r. już w ok. 10% odbywała się edukacja o 25% dzieci więcej niż przewidziano dla szkolnych budynków. Jednocześnie maleją federalne i stanowe nakłady na ich budowę oraz modernizację (od wybuchu kryzysu zredukowano je o połowę). Od 1980 r. udział środków centralnych w tej kategorii inwestycji utrzymuje się na poziomie 8%, przy czym warto odnotować, że w 2011 r. Kongres wprowadził program, który ma umożliwić podniesienie standardu ok. 35 tys. budynków szkół.
Transport zbiorowy: mierny
Zorganizowany transport zbiorowy umożliwia milionom obywateli dostęp do edukacji, pracy, służby zdrowia, kultury czy rozrywki. Ma znaczenie zwłaszcza dla ⅓ społeczeństwa, która nie jeździ samochodami, oraz – jako alternatywa – dla rosnącej liczby kierowców w podeszłym wieku. Skalę niedorozwoju tej sfery obrazuje fakt, że aż 45% amerykańskich gospodarstw domowych nie ma dostępu do żadnej formy transportu zbiorowego; na terenach wiejskich wskaźnik ten wynosi aż 86%. Na obszarach metropolitalnych ponad 90% gospodarstw domowych nieposiadających auta ma możliwość korzystania z jakiejś formy komunikacji publicznej, jednak oferuje ona dojazd do zaledwie 40% miejsc pracy w okolicy w czasie krótszym niż półtorej godziny, co potencjalnie ogranicza możliwości zatrudnienia.
W warunkach spowolnienia gospodarczego zredukowano nakłady na transport zbiorowy, co spowodowało ograniczenie skali usług oraz podwyżki ich cen. Słabości starzejącego się, niedoinwestowanego systemu kosztują gospodarkę 90 mld dolarów rocznie (zmarnowany czas i paliwo), a w 2040 r., jeśli finansowanie zostanie utrzymane na dotychczasowym poziomie, kwota ta przekroczy 1 bln dolarów.
Zaopatrzenie w wodę pitną: mierny
Sprawne funkcjonowanie tego podsystemu ma znaczenie nie tylko dla niezakłóconych dostaw dla ludności i gospodarki. Jest też istotne np. z punktu widzenia zarządzania kryzysowego oraz stanu i bezpieczeństwa innych rodzajów infrastruktury. Tymczasem wiele elementów sieci wodociągowej liczy ponad sto lat (niektóre rury pochodzą jeszcze z czasów wojny secesyjnej) i wymaga wymiany. Autorzy opracowania piszą wprost, że jeśli nakłady na tę sferę nie wzrosną do odpowiedniego poziomu, m.in. dzięki podwyżkom opłat lokalnych, w ciągu 20 lat USA mogą zaprzepaścić wiele osiągnięć poprzednich trzech dekad, np. w dziedzinie ochrony środowiska czy zdrowia publicznego. Oceniają też, że „wedle wszelkiego prawdopodobieństwa” dostawy wody dla gospodarstw domowych i przedsiębiorstw przestaną być stabilne. Środki asygnowane na omawiany podsystem przez Kongres odpowiadają 8% potrzeb zidentyfikowanych przez EPA.
Zapory wodne: mierny
Tego rodzaju budowle hydrotechniczne przynoszą bardzo istotne korzyści w takich sferach jak zaopatrzenie w wodę pitną, nawadnianie, produkcja energii elektrycznej, ochrona przeciwpowodziowa czy aktywny wypoczynek, tymczasem średni wiek 84 tys. zapór w USA wynosi 52 lata. Wiele z nich wybudowano w celu zabezpieczenia przed powodzią terenów rolniczych, w związku z czym nie spełniają kryteriów bezpieczeństwa dla powstałych w międzyczasie obszarów zabudowanych (analogiczny problem dotyczy wałów przeciwpowodziowych). Skalę wyzwań pokazuje koszt niezbędnych napraw niespełna 700 tam należących do USACE, wyliczony na ponad 25 mld dolarów – przy obecnych nakładach wspomniane remonty potrwałyby więcej niż pół wieku.
Nadal nie powstał narodowy program modernizacji zapór, zaś przeciętna liczba budowli przypadających na jednego inspektora ds. bezpieczeństwa wynosi… 207.
Sieci energetyczne: mierny plus
Największa gospodarka świata opiera się na starzejących się sieciach elektroenergetycznych (niektóre elementy pochodzą z lat 80. XIX w.) oraz systemach przesyłowych gazu ziemnego i ropy naftowej. Rosnąca liczba ludności oraz rozwój wybranych sektorów energetyki (odnawialnej, gazowej) pogłębia zapotrzebowanie na modernizację i rozbudowę sieci energetycznych. Zabezpieczenie całego systemu przed potencjalnymi atakami cyberterrorystycznymi również będzie wymagać istotnych nakładów.
Margines bezpieczeństwa, jaki stanowi różnica między mocą zainstalowaną a szczytowym zapotrzebowaniem na prąd, w większości regionów będzie się stale zmniejszać. Kluczowe elementy sieci przesyłowej są coraz bardziej obciążone, co budzi obawy odnośnie do stabilności i kosztów dostaw. Przeciążenia prowadzą do nieplanowanych przerw w zasilaniu, generujących duże koszty m.in. dla biznesu i ryzyko dla bezpieczeństwa publicznego. Liczba rozległych awarii zasilania wzrosła z 76 w roku 2007 do 307 w 2011, na co wpływ miała także niedostateczna konserwacja systemu.
Począwszy od 2008 r., zanotowano serię awarii sieci przesyłowych ropy naftowej i gazu, skutkujących ofiarami śmiertelnymi, poważnymi zniszczeniami mienia oraz kosztami ekologicznymi. W konsekwencji infrastruktura tego rodzaju, pozostająca w większości w rękach prywatnych, została w 2011 r. objęta nowymi federalnymi przepisami w zakresie bezpieczeństwa.
Obszary chronione i tereny rekreacyjne: dostateczny minus
Parki miejskie i podmiejskie są źródłem licznych korzyści społecznych (np. spadek wskaźników otyłości), ekonomicznych (m.in. wzrost wartości sąsiadujących nieruchomości) i ekologicznych. Niestety federalne i stanowe nakłady na ich utrzymanie spadają, co w niektórych przypadkach doprowadziło do ograniczenia godzin otwarcia. W związku z cięciami na szczeblu centralnym zapowiada się także zmniejszenie dostępności i zakresu usług w przypadku obszarów znajdujących się pod zarządem Służby Parków Narodowych (NPS), takich jak rezerwaty narodowe, narodowe miejsca historyczne czy narodowe obszary rekreacyjne. Jednym z bardziej wymiernych skutków tego procesu będzie spadek liczby sezonowych miejsc pracy. Mimo ogromnej skali niezaspokojonych potrzeb budżet NPS w ostatnim dziesięcioleciu pozostawał niezmieniony.
Wydatki na utrzymanie infrastruktury rekreacyjnej bardzo często pokrywane są bezpośrednio z budżetów stanowych i lokalnych. Tymczasem o ile w latach 70. ubiegłego wieku 17% wpływów do budżetów stanów pochodziło z rządu federalnego, o tyle w 2011 r. było to już tylko 5%. W sytuacji „zaciskania pasa” omawiana sfera jest jedną z pierwszych, w których poszukuje się oszczędności.
Porty i ich otoczenie: dostateczny
Ponad 95% towarów importowanych lub eksportowanych przez Stany Zjednoczone przechodzi przez tamtejsze porty, a wolumen handlu drogą morską ma się co najmniej podwoić między 2012 a 2021 r., a następnie kolejny raz do ok. 2030 r. Podczas gdy zarządy portów oraz ich partnerzy z sektora prywatnego prowadzą dość intensywną politykę inwestycyjną, nakłady ze źródeł federalnych – i tak niewystarczające – spadły. W efekcie infrastruktura dostępu do terminali, tj. kanały, drogi dojazdowe i połączenia z siecią kolejową, jest niedorozwinięta w stosunku do potrzeb. Generuje to dodatkowe koszty, ponoszone ostatecznie przez konsumentów. Przykładowo kanały nawigacyjne prowadzące do portów bywają zbyt płytkie dla największych statków, zapewniających najniższe koszty jednostkowe transportu.
Kolej: dostateczny plus
Amerykańskie pociągi obsługują miliony pasażerów – publiczny przewoźnik, Amtrak, zanotował dwukrotny wzrost ich liczby między 2000 a 2012 r. Odpowiadają także za znaczącą część spedycji, m.in. 43% międzymiastowego przewozu towarów. Kolej ma także znaczenie dla bezpieczeństwa publicznego, choćby jako najlepszy sposób transportu niebezpiecznych substancji.
Przewoźnicy towarowi oraz pasażerscy solidnie inwestują w tory, mosty i tunele, rozbudowę taboru etc. Mimo tego możliwości przewozowe będą rosły wolniej niż zapotrzebowanie, a wąskie gardła systemu, takie jak sieć kolejowa okolic Chicago, już teraz kosztują amerykańską gospodarkę równowartość 1,6% PKB.
Mosty: dostateczny plus
ASCE zwraca uwagę, że stan mostów ma bezpośredni wpływ na konkurencyjność gospodarki Stanów Zjednoczonych ze względu na rolę w transporcie towarów czy dla systemów komunikacji zbiorowej. Tymczasem każdego dnia w 102 największych obszarach metropolitalnych ma miejsce ponad 200 mln przejazdów przestarzałymi mostami. Co czwarty amerykański most uznawany jest za wymagający znacznych nakładów na konserwację czy remonty lub niedostosowany do obecnych potrzeb (za wąski, posiadający zbyt małą nośność itp.). Statystyczna budowla tego rodzaju powstała 42 lata temu, a ponad 30% jest starszych niż wynosi przewidziany dla nich 50-letni okres użytkowania. Nic dziwnego, że liczba mostów wyłączonych z ruchu poszybowała z 2816 w 2007 do 3585 w 2012 r. Łączą się z tym ogromne koszty, wywołane m.in. koniecznością objazdów, oraz utrudnienia dla szybkiego reagowania służb ratunkowych. Skalę problemów unaoczniają wyliczenia stanu Oregon, który w 2003 r. zdecydował się na wzmożone inwestycje w mosty na swoim obszarze, by uniknąć utraty 88 tys. miejsc pracy w ciągu kolejnych 25 lat.
Zarząd Dróg Krajowych i Autostrad (FHWA) szacuje, że same koszty naprawy/wymiany mostów kwalifikujących się do objęcia finansowaniem ze środków centralnych wynoszą 76 mld dolarów. Jest to równowartość wszystkich funduszy federalnych przekazanych stanom na ten cel w minionym trzydziestoleciu.
Gospodarka odpadami komunalnymi: Dobry minus
Do tej sfery autorzy raportu mieli najmniej uwag. Nic dziwnego, skoro w 2010 r. aż 34% odpadów komunalnych zostało w USA poddanych recyklingowi lub kompostowaniu (w 1980 r. odsetek ten był ponad dwukrotnie mniejszy), a przypadająca na mieszkańca ilość śmieci trafiających na wysypiska jest niższa niż w roku 1960. Poważniejsze zastrzeżenia wzbudziły jedynie niezadowalający poziom produkcji energii z odpadów oraz nierozwiązany problem tzw. elektrośmieci.
Udział planowanych nakładów oraz „luki w finansowaniu” w niezbędnych inwestycjach w poszczególnych sferach
| Dziedzina gospodarki |
Niezbędne nakłady* |
Planowane nakłady* |
Różnica* |
| 1. Transport lądowy |
1723 |
877 |
846 |
| 2. Wodociągi i kanalizacja |
126 |
42 |
84 |
| 3. Elektryczność |
736 |
629 |
107 |
| 4. Lotniska |
134 |
95 |
39 |
| 5. Żegluga śródlądowa i porty morskie |
30 |
14 |
16 |
| 6. Zapory |
21 |
6 |
15 |
| 7. Odpady niebezpieczne i komunalne |
56 |
10 |
46 |
| 8. Wały przeciwpowodziowe |
80 |
8 |
72 |
| 9. Obszary chronione i tereny rekreacyjne |
238 |
134 |
104 |
| 10. Kolej |
100 |
89 |
11 |
| 11. Szkoły |
391 |
120 |
271 |
| W sumie |
3635 |
2024 |
1611 |
* w miliardach dolarów
Źródło: http://www.infrastructurereportcard.org/a/#p/grade-sheet/americas-infrastructure-investment-needs
Zadania domowe
W opinii ASCE kluczem do uzyskania lepszych ocen jest solidna praca w obrębie trzech głównych obszarów, które stanowią przywództwo, zrównoważony rozwój i odporność oraz nowe mechanizmy finansowania.
1. Podjęcie przywództwa
Amerykańska infrastruktura wymaga śmiałego przywództwa i porywającej wizji na skalę krajową. W XX w. to rząd federalny stał na czele budowy najwspanialszych systemów naszej ojczyzny, począwszy od programów realizowanych w ramach Nowego Ładu, przez System Autostrad Międzystanowych2, aż po Ustawę o czystej wodzie (CWA)3. Od czasu tamtych przedsięwzięć federalne przodownictwo osłabło, a stan krajowej infrastruktury pogorszył się. Obecnie większość decyzji inwestycyjnych w tej sferze podejmowanych jest w oderwaniu od szerszej, ogólnokrajowej wizji. […] Tymczasem bez wyrazistej narodowej wizji upadek infrastruktury będzie postępował – czytamy w opracowaniu.
2. Promowanie zrównoważonego rozwoju i odporności
Poszczególne podsystemy muszą być projektowane w taki sposób, żeby chroniły środowisko, oszczędzały zasoby, oferowały możliwie najbardziej korzystną relację efektów do kosztów generowanych przez cały okres użytkowania oraz były odporne na zagrożenia zarówno naturalne, jak i antropogeniczne. Stosowanie zrównoważonych praktyk zagwarantuje przyszłym pokoleniom możliwość korzystania z ich owoców, tak jak obecne generacje odnoszą korzyści z pracy swoich poprzedników. Aby wszystko to było możliwe, zdaniem ASCE konieczne są znaczące publiczne nakłady na badania i rozwój, które pozwolą opracować nowe technologie i materiały.
3. Rozwijanie i finansowanie programów infrastrukturalnych
Nakłady na powyższy cel muszą zostać zwiększone na wszystkich poziomach organizacji państwa. Wydatkowanie środków musi się opierać na dobrze przemyślanych planach, obejmujących m.in. hierarchię potrzeb i systemowe korzyści z poszczególnych inwestycji. Plany te muszą być spójne nie tylko z ogólną wizją rozwoju infrastruktury czy regionalnymi koncepcjami zagospodarowania przestrzennego, ale także z narodowymi celami w zakresie rozwoju gospodarczego, bezpieczeństwa publicznego, ochrony przyrody i jej zasobów, suwerenności energetycznej itd.
Programy infrastrukturalne muszą możliwie precyzyjnie definiować zadania i zobowiązania, w tym finansowe, poszczególnych graczy z sektorów federalnego, stanowego, lokalnego oraz prywatnego; koncentrować wysiłki i środki na rozwiązywaniu najbardziej palących problemów; opierać się na rzetelnej analizie możliwych źródeł finansowania (w tym zapewniających automatyczny wzrost nakładów proporcjonalnie do intensywności użytkowania systemu). Do istotnych zadań władz federalnych należy tworzenie regulacji obciążających kosztami utrzymania infrastruktury jej faktycznych użytkowników oraz stymulowanie i dotowanie inwestycji realizowanych na niższych szczeblach administracji oraz przez sektor prywatny.
Lekcje dla Polski
Raport ASCE, mimo że poświęcony krajowi o historii i realiach diametralnie odmiennych od naszych, może być cennym materiałem poglądowym w sporach o współczesną Polskę.
Po pierwsze – pozwala lepiej wyobrazić sobie skalę wyzwania, jakim jest utrzymanie całości infrastruktury w odpowiednim stanie. Dopóki poszczególne systemy jakoś działają – prąd pojawia się w gniazdku, zapora wytrzymuje napór wody, a tynk z sufitu „tysiąclatki” nie sypie się na głowę naszego dziecka – nie myślimy o ich złożoności czy kosztach niezbędnych modernizacji. Opracowania w rodzaju Cenzurki przypominają, jak ogromne nakłady i wysiłek są niezbędne dla funkcjonowania materialnych fundamentów nowoczesnego społeczeństwa i konkurencyjnej gospodarki. Z jak wielu udogodnień, w całości lub w części utrzymywanych przez państwo, korzysta przeciętny obywatel czy przedsiębiorca, zazwyczaj solidarnie pomstujący na konieczność łożenia na „armię urzędasów, z których nie ma żadnego pożytku”. Jak istotne jest strategiczne planowanie oraz koordynacja aktywności niezliczonej liczby publicznych i prywatnych podmiotów, tworzenie dla niej sprzyjających warunków, egzekwowanie w interesie społecznym różnorakich standardów. I jak dużo dodatkowych możliwości, w tym finansowych, musi się znaleźć w rękach administracji, jeśli ma ona skutecznie dbać o nasze wspólne, wymierne interesy.
Po drugie – na publikację amerykańskich inżynierów warto spojrzeć w kontekście znaczącego wycofywania się państwa z aktywności ekonomicznej oraz odpowiedzialności za ważne sfery życia zbiorowego, co ma obecnie miejsce nad Wisłą. W Stanach Zjednoczonych – kraju bez porównania bardziej nowoczesnym i zamożnym od naszego – mimo wieloletniego, niezakłóconego przez wojny rozwoju gospodarczego, wszechobecnego ducha przedsiębiorczości oraz siły rodzimego kapitału, wielu spośród fundamentalnych problemów do dziś nie rozwiązała tzw. niewidzialna ręka rynku. Okazuje się, że istotna rozbudowa infrastruktury, z korzyścią również dla biznesu, była możliwa przede wszystkim w okresach, kiedy państwo śmiało korzystało ze swoich uprawnień w dziedzinie poboru podatków oraz ich wykorzystywania w celach inwestycyjnych. Można też spojrzeć na problem z drugiej strony, wskazując na degradację przedwojennej i tużpowojennej infrastruktury oraz generowane przez to straty jako na koszty demontażu „dużego państwa”, rozpoczętego przez neoliberalną administrację Reagana.
Po trzecie – raport pomaga uświadomić sobie rozmaite korzyści z publicznych inwestycji w modernizację i rozbudowę infrastruktury. Wybrane przykłady przywołane przez ASCE:
w ciągu ostatnich 17 lat 84% miast podjęło się rekultywacji porzuconych terenów przemysłowych. W samych tylko latach 2003–2010 powstało dzięki temu ok. 160 tys. miejsc pracy;
w hrabstwie Warren oszczędności wynikające z wcześniejszych inwestycji w termomodernizację budynków szkolnych pozwoliły na uniknięcie zwolnień nauczycieli mimo kryzysu, zaś zainstalowane panele słoneczne umożliwiły generowanie nadwyżki elektryczności, sprzedawanej następnie do sieci;
w hrabstwie Mecklenburg 2,4 mln dolarów zainwestowanych w parki i rekreację przyniosło korzyści środowiskowe, ekonomiczne i społeczne wycenione na kwotę niemal czterokrotnie większą.
Po czwarte – dane przywołane w dokumencie przypominają stare i uniwersalne prawdy, że „lepiej zapobiegać, niż leczyć”4 oraz że „nic w przyrodzie nie ginie”. Koszty zaniedbań w zakresie infrastruktury prędzej czy później muszą zostać przez kogoś pokryte, np. przez przyszłe pokolenia podatników. Przemyślane i skoordynowane interwencje państwa, w tym w strumienie pieniędzy przechodzące przez gospodarkę, dają możliwość minimalizacji łącznych kosztów oraz ich sprawiedliwej społecznie dystrybucji.
Przypisy:
- Można ją znaleźć na stronie http://www.infrastructurereportcard.org/.
- Ustanowiony przez ustawę z 1956 r. i praktycznie gotowy we wczesnych latach 70.
- Przyjęta w 1972 r. wprowadziła hojne finansowanie przez państwo budowy oczyszczalni ścieków komunalnych.
- Zestawienie kosztów zaniechań w dziedzinie inwestycji w infrastrukturę znaleźć można pod adresem http://www.asce.org/failuretoact.
przez Michał Sobczyk | czwartek 31 października 2013 | Jesień 2013
W każdym demokratycznym społeczeństwie w historii byli bogaci, „średni” i biedni. Zdaniem niektórych oznacza to, że interwencje publiczne w celu zmniejszania dysproporcji majątkowych są wymierzone w „naturalny porządek rzeczy”.
Wojciech Woźniak: Kluczowe jest tutaj nie to, co uznamy za naturalne, lecz to, czy uważamy nierówności dochodowe – przekładające się na nierówny dostęp do dóbr takich jak władza polityczna, edukacja, ochrona zdrowia – za korzystny, neutralny czy negatywny element rzeczywistości. Kwestię tę próbowano rozpatrywać w kategoriach racjonalnych. Przykładowo: są koncepcje socjologiczne, które forsowały stanowisko, że rozpiętości w poziomie życia są funkcjonalnie niezbędne dla istnienia społeczeństwa jako najlepszy motywator starań jednostek o poprawę swojego bytu. Koniec końców odpowiedź na pytanie o zadania państwa w zakresie łagodzenia nierówności wynika jednak bezpośrednio z wyznawanych wartości: sposobu postrzegania wspólnoty i tego, czy obchodzi nas los tych, którzy są niżej od nas w strukturze społecznej.
Przez kilka dekad po II wojnie światowej dominowało przekonanie, że możliwie płaska pod względem dochodów struktura społeczna i mniejsze niż wcześniej rozpiętości standardu życia są wartością samą w sobie, w związku z tym państwo ma obowiązek poszerzać zakres korzystania z dóbr, do których wcześniej klasa robotnicza nie miała dostępu. W latach 70., wraz z pojawieniem się ideologii neoliberalnej, zatriumfowało przekonanie, że każdy jest odpowiedzialny za swój dostatek: jeżeli jestem na szczycie drabiny społecznej, to jest to moja zasługa, a jeżeli na dole – to jest to wyłącznie moja wina. Te idee się zakorzeniły, do czego oczywiście bardzo mocno przyczyniła się machina medialno-marketingowa, która stała za ich promocją. Ludzie, zwłaszcza w Ameryce, w większym stopniu niż kiedykolwiek zaczęli wierzyć w mit, według którego mobilność społeczna jest dostępna dla wszystkich i jeżeli nie udaje nam się z tej ścieżki skorzystać, to winne są nasze indywidualne cechy osobowościowe, a nie strukturalne ograniczenia występujące w danym społeczeństwie. Szło za tym wycofywanie się państwa z redukowania dystansów społecznych – zyskało ono różną skalę w poszczególnych krajach, jednak stało się standardem na całe lata 80. i 90.
Triumf doktryny neoliberalnej był możliwy m.in. dlatego, że była ona prezentowana jako opierająca się na wynikach obiektywnych badań, ujętych w ekonomiczne równania wspierane autorytetem wybitnych noblistów. W kwestii postrzegania nierówności bardzo istotną rolę odegrał Simon Kuznets – ze stworzonego przez niego modelu wynikało, że w okresach szybkiego rozwoju gospodarczego ich radykalny wzrost jest nieuchronny. Z czasem kolejne dogmaty zaczęły ujawniać swoją słabość. Już w 1995 r. Bank Światowy, niegdysiejsze centrum neoliberalnej ortodoksji, opublikował raport z dużych, wieloletnich badań w kilkudziesięciu krajach, który dowiódł, że, „krzywa Kuznetsa” nie ma zastosowania choćby w odniesieniu do „azjatyckich tygrysów”. Ich dynamicznemu wówczas rozwojowi – osiągniętemu zresztą także dzięki znacznej aktywności państwa w gospodarce – nie towarzyszyło bowiem powiększanie się skali rozwarstwienia.
Szczególnie mocne ciosy myśleniu o nierównościach jako czymś neutralnym czy wręcz pozytywnym zadał jednak kryzys ostatnich lat.
Coraz wyraźniej widać, że rynek nie zawsze dzieli dochody sprawiedliwiej niż państwo oraz że znaczący wzrost rozpiętości dochodowych w krajach rozwiniętych zagraża stabilności ich gospodarek. Jest to związane choćby z tym, że popyt wewnętrzny kuleje, gdy część społeczeństwa może zaspokoić tylko podstawowe potrzeby, a inna część ma coraz większe nadwyżki dochodu i gromadzi je w formie oszczędności.
Równolegle pojawiły się prace akademickie, które wskazują na rozmaite negatywne konsekwencje narastających nierówności ekonomicznych. W książce „Duch równości” Wilkinsona i Pickett, brytyjskich naukowców, udowadniano, że im mniej egalitarne społeczeństwo, tym większe natężenie problemów w bardzo różnych sferach rzeczywistości, od przestępczości i ciąży nieletnich po występowanie schorzeń psychicznych. Wagę zagrożeń społecznych i ekonomicznych płynących z dysproporcji dochodowych pokazuje także choćby opublikowany w grudniu 2011 r. raport OECD o bardzo znaczącym tytule: „Divided We Stand: Why Inequality Keeps Rising”, czyli „Trwamy podzieleni. Dlaczego nierówności wciąż rosną”.
Wreszcie za podejmowaniem działań zmniejszających rozwarstwienie przemawia jego bezprecedensowa skala. Göran Therborn, szwedzki socjolog od wielu lat pracujący w Cambridge, zestawił zarobki dzisiejszego menedżera wysokiego szczebla w brytyjskiej korporacji oraz jej szeregowego pracownika, a następnie dochody baroneta z XVII–XVIII w. oraz parobka pracującego na jego ziemiach. Okazuje się, że w feudalnym społeczeństwie brytyjskim dysproporcje między tymi na dole struktury społecznej a tymi na górze były wielokrotnie mniejsze niż obecnie.
W naszym kraju problem nierówności jest szczególnie palący. Jeżeli mierzyć je stosunkiem dochodów najbogatszych i najbiedniejszych dziesięciu procent, to w ostatnich dwóch dekadach wśród krajów OECD rozwarstwienie najbardziej wzrosło w Polsce, nawet bardziej niż w Stanach Zjednoczonych. Tymczasem już w 1988 r. – u schyłku deklaratywnie bezklasowego PRL-u – nierówności dochodowe, mierzone współczynnikiem Giniego, kształtowały się u nas na poziomie 0,28, a więc znacznie wyższym niż w kapitalistycznych państwach nordyckiego modelu gospodarczego i porównywalnym do Republiki Federalnej Niemiec. W tym samym czasie nasz system łagodzenia różnic materialnych był dramatycznie niedorozwinięty. Sytuacja, z którą mieliśmy do czynienia w 2011 r., gdy próg dochodów uprawniających do wsparcia socjalnego był niższy od progu minimum egzystencji, stanowiła prawdopodobnie jedyny taki przypadek w historii nowoczesnych państw europejskich.
Jednocześnie w kolejnych pokoleniach przeciętny poziom życia jest coraz wyższy – odpowiadają na to obrońcy istniejącego porządku.
Argument, że nie powinniśmy za bardzo narzekać, bo w dłuższej perspektywie wszystkim nam się poprawia, przypomina mi dyskusję nad podniesieniem wieku emerytalnego. Powinniśmy się na nie zgodzić, bo żyjemy dłużej – to zdanie jest prawdziwe na poziomie bardzo ogólnej analizy średniej długości trwania życia, bezsprzecznie większej niż np. 20 lat temu. Natomiast warto się przyjrzeć, i właśnie wspomniany Therborn to zrobił, jak wewnętrznie zróżnicowany jest ten wzrost. Okazuje się, że w 2011 r. w Wielkiej Brytanii – a nie widzę powodu, dla którego nie można by ekstrapolować tych danych także na społeczeństwo polskie – przechodzący na emeryturę 65-letni urzędnik bankowy miał przed sobą 7 lat życia więcej niż kończący pracę w tym samym wieku niewykwalifikowany pracownik Tesco.
Z kolei Whitehall Study – gigantyczne, trwające kilka dekad badanie na próbie bodajże 30 tys. pracowników brytyjskiego sektora samorządowego – pokazało m.in., że prawdopodobieństwo śmierci przed osiągnięciem wieku emerytalnego jest fundamentalnie wyższe w przypadku pracowników fizycznych zatrudnionych przy robotach publicznych, i spada, im ktoś jest wyżej w hierarchii służbowej. Nie może być wątpliwości, że średnie trwanie życia pozostaje w zasadniczej zależności od czynników stricte klasowych, takich jak wykształcenie i zawód, a co za tym idzie – także dochodów.
„Proszę pana, ja już jestem dawno w wieku emerytalnym, ale nie wyobrażam sobie życia bez pracy” – mówią popularny dziennikarz zarabiający kilkanaście-kilkadziesiąt tysięcy złotych miesięcznie czy profesor belwederski z dożywotni etatem na uniwersytecie. Nie próbują nawet zastanowić się, jak wygląda sytuacja ludzi, którzy muszą wykonywać pracę fizyczną albo po 50. roku życia na nowo odnajdywać się na tak cholernie trudnym rynku pracy jak polski.
Zewsząd słyszymy, że jesteśmy „narodem indywidualistów”, a jednocześnie kolejne badania pokazują nasze tęsknoty za państwem opiekuńczym. Jak to zatem jest ze stosunkiem Polaków do egalitaryzmu?
W pierwszym okresie transformacji, gdy część socjologów, nie odwołując się do żadnych badań, tropiła wśród rodaków homo sovieticusa (Piotr Sztompka pisał wprost, że polskie społeczeństwo jest dotknięte „bezinteresowną zawiścią i prymitywnym egalitaryzmem”), poparcie dla redystrybucji było u nas znacznie mniejsze niż na kapitalistycznym zachodzie Europy. Co więcej, dosyć szybko wzrastała akceptacja dla rosnącego zróżnicowania dochodów, jakby równolegle do tego, co elity polityczne i akademickie mówiły o „nieuniknionych kosztach przejścia do gospodarki rynkowej”.
Tyle że zgoda Polaków na większą stratyfikację społeczną wynikała z przekonania, że w odróżnieniu od gospodarki socjalistycznej – w której o wysokości zarobków decydowała lokalizacja w nomenklaturze partyjnej albo stosunek państwa do poszczególnych branż i zawodów – teraz to zasługi, w tym zwłaszcza wykształcenie, będą decydować o tym, jak nam się w życiu powodzi. Percepcja nierówności znowu uległa zmianie, gdy społeczeństwo zorientowało się, że nie są one wyłącznie wynikiem niejednakowych zasług.
Czyli wtedy, gdy okazało się na przykład, że dobrej, a nawet jakiejkolwiek pracy nie ma nawet dla znaczącego odsetka absolwentów porządnych państwowych uczelni.
Statystycznie rzecz biorąc, posiadanie wyższego wykształcenia wciąż jest pewnym immunitetem na rynku pracy. Badania ilościowe nie pokazują jednak wewnętrznego zróżnicowania grupy absolwentów, np. pod względem posiadanego kapitału społecznego, który w bardzo wielkim stopniu dziedziczy się po rodzicach.
W licznych badaniach widać, że o zdobyciu danego stanowiska decydują bardzo często formalne lub nieformalne sieci kontaktów; sami pracodawcy przyznają, że zawsze najpierw szukają pracowników „z polecenia”. Jednocześnie wszystkie badania dotyczące dziedziczenia nierówności pokazują, że jeśli chodzi o tego rodzaju kapitał społeczny, podobnie jak inne zasoby i kompetencje ułatwiające funkcjonowanie w społeczeństwie, to drugie, trzecie czy czwarte pokolenie inteligencji jest fundamentalnie uprzywilejowane względem tych, którzy są w swoich rodzinach pierwszą generacją kończącą studia.
Dziedziczenie statusu społecznego wynika także z tego, że sam sukces edukacyjny jest dostępny w znacznie większym stopniu dla rodzin, które są w stanie inwestować w kształcenie dziecka. Gdy w 1999 r. wprowadzono gimnazja, trzeba było bardzo dużej naiwności, żeby mówić, iż będą one wyrównywać szanse. Ze wszystkich badań, które już wtedy były powszechnie dostępne, jasno wynika, że wprowadzanie dodatkowego progu selekcyjnego bardzo mocno faworyzuje dzieci pochodzące z rodzin o wyższym statusie społeczno-ekonomicznym. Że nie ma możliwości, by w takiej sytuacji nie pojawiła się natychmiast rywalizacja o uczniów i w konsekwencji – tworzenie się gimnazjów lepszych i gorszych. Te pierwsze są dostępne dla dzieciaków, którym rodzice mogą zapewnić dodatkowe, zewnętrzne bodźce edukacyjne (kursy przygotowawcze, korepetycje, zajęcia językowe) albo przynajmniej dysponują dużym kapitałem kulturowym i są w stanie np. podsunąć im właściwe książki. Rywalizacja zaczyna się już w podstawówce i jest to bardzo wyraźnie widoczne.
To oczywiście dotyczy też szkolnictwa wyższego. Korzystając wyłącznie z zaplecza, które daje szkoła publiczna, prawie niemożliwe jest dostanie się na studia postrzegane jako przynoszące w dłuższym terminie największe profity, jak medycyna, prawo, niektóre kierunki inżynierskie czy artystyczne. Same uczelnie organizują płatne kursy przygotowujące do egzaminów wstępnych albo do osiągnięcia na maturze wyniku gwarantującego zdobycie indeksu.
Kilka lat temu na spotkanie z pracownikami naszego wydziału przyjechał ówczesny premier, a wcześniej jego wykładowca, czyli prof. Marek Belka. Jedna z socjolożek zwróciła uwagę, że dzieci bogatszych i lepiej wykształconych rodziców trafiają do nas na bezpłatne studia, podczas gdy te o niższym statusie muszą korzystać z trybu zaocznego lub szkół prywatnych. Na jej pytanie, dlaczego partia z lewicą w nazwie nie podejmuje prób rozwiązania tego problemu, pan premier powiedział szczerze (cytuję z pamięci): „Ja, rzecz jasna, mogę go poddać pod debatę, ale żadne zmiany nie przejdą, bo to nasze – klasy politycznej – dzieci są uprzywilejowane w dostępie na prawo czy medycynę”.
Obok przekonania, że dobre wykształcenie gwarantuje dobrą pracę, drugim „merytokratycznym mitem”, który funkcjonował przez bardzo długi czas, był ten mówiący, że Polacy nie mogą znaleźć zatrudnienia, gdyż są mało mobilni. Zupełnie prysł on w momencie, kiedy pojawiła się realna alternatywa dla beznadziei – wówczas dwa miliony Polaków nagle okazały się być niesamowicie mobilnymi. Co istotne, bardzo znaczącą część emigracji do Anglii czy Irlandii stanowią mieszkańcy małych miasteczek i wsi – społeczności najmocniej dotkniętych procesem transformacji. Ci rzekomo winni własnej sytuacji materialnej, bo niegotowi do zmian, nagle wyparowali z polskiego pejzażu. Dlatego zresztą, oraz ze względu na przyzwoitą koniunkturę gospodarczą i napływ środków z UE, po 2005 r. widać zarówno pewien spadek nierówności dochodowych w Polsce, jak i wskaźników ubóstwa.
W krajach przywiązanych do idei egalitaryzmu pogłębianie i dziedziczenie nierówności ogranicza się dzięki progresji podatkowej.
W Polsce wybrano obniżanie podatków lepiej zarabiającym i przedsiębiorcom, w związku z czym przestała wpływać do budżetu potężna kasa, niezbędna do finansowania usług publicznych. Zmniejszyło to dostęp do różnego rodzaju dóbr – najgorzej zarabiający, w przeciwieństwie do tych, którzy zyskali na zmianach, nie mogą sobie powiedzieć: „nie będę stał w kolejce, tylko zrobię badania prywatnie”.
Jednym z podstawowych instrumentów realizowania zasady sprawiedliwości społecznej jest podatek spadkowy. Jesteśmy chyba jedynym krajem w Europie, który zniósł podatek od spadku w pierwszej linii, niezależnie od zasobów spadkodawcy. Nawet Margaret Thatcher nie zdecydowała się na to, żeby w ten sposób dodatkowo uprzywilejować klasy wyższe. W Polsce to rozwiązanie wprowadziła partia, która szła do wyborów z hasłem „Polski Solidarnej” na sztandarach…
Oddolna presja na wprowadzenie bardziej solidarnego modelu społecznego nie wydaje się zbyt silna.
Rozmaite prace socjologiczne pokazują, że im więcej ludzi jest przeświadczonych, że ubóstwo jest prywatnie zawinione przez osoby nim dotknięte, oraz im gorszy jest konstruowany w debacie politycznej i w mediach obraz tych, którzy są nisko w strukturze społecznej, tym mniejsza jest akceptacja dla redystrybucji.
W Stanach Zjednoczonych miała miejsce gigantyczna kampania propagandowa, opisująca rzekomo nowy fenomen underclass. Pojęcie podklasy – wymyślone przez szwedzkiego noblistę Gunnara Myrdala w zupełnie innym kontekście – posłużyło w roli genialnej etykietki do stygmatyzowania osób znajdujących się na dole struktury społecznej jako tych, którzy nie tylko są sami sobie winni, ale też w jakiś sposób nam zagrażają, w związku z czym musimy się zastanowić, czy warto ich w ogóle w jakikolwiek sposób wspierać. W efekcie pod koniec lat 70. nagle okazało się, że społeczeństwo amerykańskie jest skłonne zgadzać się nie tylko na wycofanie się państwa z bardzo wielu zobowiązań społecznych, ale i na budowę kolejnych więzień, w dodatku prywatnych, a następnie wsadzanie do nich nawet za drobne przewinienia tych, którzy znajdują się najniżej w hierarchii społecznej. Dwa lata temu rozmawiałem z Loïcem Wacquantem, francuskim socjologiem pracującym w Berkeley, na temat coraz większej karceryzacji ubóstwa, jak on to nazywa. Przeprowadzał różnego rodzaju badania etnograficzne i miał pomysł, że popełni przestępstwo i pójdzie na jakiś czas za kratki. Okazało się, że w Stanach Zjednoczonych dobrze sytuowany, biały obcokrajowiec, mający stałą pracę, musiałby popełnić bardzo ciężkie przestępstwo przeciwko zdrowiu, żeby znaleźć się chociaż w sytuacji kilkudziesięciodniowego aresztu.
To wszystko, w trochę mniejszym stopniu, miało miejsce również w Polsce. Rolę, którą etykietka underclass spełniła w otwieraniu drogi dla neoliberalnych reform w USA, u nas podczas przemian odegrało pojęcie homo sovieticusa. Zresztą najlepszym uczniem Ameryki w europejskiej klasie byliśmy także, jeśli chodzi o restrykcyjność systemu penitencjarnego – pod względem liczby więźniów na 1000 mieszkańców chyba tylko kraje nadbałtyckie mogą się z nami równać, a w liczbach bezwzględnych ścigamy się z dwukrotnie ludniejszą Turcją.
Mam wrażenie, że do tej sytuacji bardzo mocno przyczyniły się wszystkie typy elit. Dla polityków było użyteczne wskazać, że pewne grupy nie dają sobie rady dlatego, że nie chcą podporządkować się merytokracji, czyli normalnym regułom rzeczywistości wolnorynkowej. Uzasadnień dla tego sposobu myślenia dostarczały elity intelektualne. Żeby nie być gołosłownym: jest taka książka pt. „Rozmowa o wielkiej przemianie”, w której dwóch profesorów różnych specjalności dyskutuje na różne tematy związane z polską transformacją. W jednym z wątków oburzają się bardzo mocno na protesty pewnych grup zawodowych przeciwko „normalności, którą się wreszcie wprowadza”. O taksówkarzach sprzeciwiających się obowiązkowi instalowania kas fiskalnych mówią wprost, że się zbuntowali, bo im się nie pozwala kraść. Zupełnie zlekceważony został fakt, że dokładnie te same postulaty zgłaszali prawnicy i lekarze – tak jakby przedstawiciele klasy średniej byli impregnowani na nieuczciwość.
W tej samej książce jeden z profesorów, rzecz jasna nie trudząc się podaniem jakichkolwiek źródeł, powiedział, że co druga renta w Polsce jest wyłudzona. Jeżeli nawet przyjąć, że niektórzy dostali renty, chociaż nie powinni, to dla wielu z nich alternatywną możliwoscią był brak środków utrzymania. Pozwolenie, by zamiast na długotrwałe bezrobocie część osób przeszła na renty albo wcześniejsze emerytury, było elementem kadłubkowej formy państwa opiekuńczego pierwszej fazy transformacji.
Moja małżonka zajmowała się naukowo tym, jak w polskich mediach i popkulturze postrzegane są pomoc społeczna i praca socjalna. Wciąż uważa się je za rodzaj reliktów po PRL-u, chociaż jest to kompletny absurd. Polska „realnego socjalizmu” była państwem, w którym zadekretowano, że nie ma biedy ani bezrobocia, dlatego instytucje zajmujące się tymi problemami musieliśmy w III RP budować w zasadzie od zera. Formalnie oczywiście one istniały, ale były zupełnie nieprzygotowane do tego, z czym musiały się zderzyć w latach 90. O instytucjonalnym zapleczu państwa prawdziwie opiekuńczego mogliśmy jedynie pomarzyć w momencie, kiedy go najbardziej potrzebowaliśmy. Do dziś się go nie doczekaliśmy, co wynika chyba z tego, że problem nierówności społecznych jest nadal niedoceniany.
Idea państwa, którego kluczowym zadaniem jest wyrównywanie dostępu do dóbr i życiowych możliwości, nie mogła też liczyć na wsparcie mediów. Nadal tak się dzieje, pomimo tego, że rynek prasy codziennej zdominowały z jednej strony „ludowe” tabloidy, z drugiej zaś – gazeta odwołująca się w deklaracjach do tradycji lewicowej inteligencji.
Bardzo ciekawa jest kwestia tabloidów, która zaczyna u nas wyglądać analogicznie do Zachodu Europy. Porównywałem sytuację w Polsce z Wyspami Brytyjskimi i rola tego rodzaju prasy okazuje się bardzo ambiwalentna. Tabloidy stawiają się zawsze w roli obrońcy zwykłego człowieka, swoistego vox populi, ale jednocześnie odgrywają bardzo istotną rolę w kreowaniu rozmaitych welfare scandals. Mowa o artykułach wzmacniających stereotypy na temat pomocy społecznej. Przykładowo: pracownicy socjalni odbierają dzieci rodzinom, gdzie jest biednie, ale jest dużo miłości. W tych kwestiach tabloidy nie niuansują, tylko walą po oczach chwytliwymi tytułami. Z kolei sposób, w jaki opisują patologiczne zachowania zdarzające się w niższych warstwach społecznych, przyczynia się do budowy niezbyt pozytywnego obrazu ubogich.
Jeżeli chodzi o tzw. dziennikarstwo opiniotwórcze, to mam wrażenie, że w odrobinę większym stopniu legitymizuje ono tematykę sprawiedliwości społecznej, zwłaszcza od czasów kryzysu. W szeroko rozumianych kwestiach ekonomicznych przechył w stronę liberalno-prawicową wciąż jest w nim jednak dosyć wyraźny.
Dla „skrzywienia” sceny medialnej fundamentalne znaczenie ma słabość nadawców publicznych, to, że nie mają oni narzędzi ani ochoty do nadawania tonu i rytmu debacie, pilnowania losów ważnych projektów ustaw itd. W kwietniu byłem na konferencji Brytyjskiego Towarzystwa Socjologicznego, gdzie prezentowano wyniki największych od wielu lat badań klas społecznych w Wielkiej Brytanii, w całości sfinansowanych przez BBC. W tych dniach w telewizji publicznej co pół godziny podawano nowe informacje na temat tego, co stwierdziły te badania i jakie to jest ważne.
Nie ma się co porównywać, także jeśli chodzi o skalę wydatków na badania społeczne. Ze straszliwym poczuciem zazdrości słuchamy kolegów z krajów skandynawskich, Niemiec, a zwłaszcza z Wielkiej Brytanii. Nawet w czasach, kiedy rząd Camerona tnie wydatki na różne funkcje państwa, prowadzone są tam wieloletnie programy badań struktury i mobilności społecznej czy jakości życia gospodarstw domowych. Polscy socjolodzy nie mają takich możliwości wywierania wpływu na debatę publiczną.
Analizował Pan publiczne wypowiedzi polityków oraz urzędników, a także przeprowadzał z nimi wywiady, by poznać ich podejście do problemu nierówności społecznych.
Nierówności i ubóstwo jako zagadnienia polityczne traktowane były całkowicie instrumentalnie i pojawiały się w debacie publicznej wyłącznie w okresach kampanii wyborczych. Ponadto miałem wrażenie, że celowo lekceważono dane socjologiczne. Jeden z moich rozmówców, członek sejmowej Komisji Polityki Społecznej, powiedział mi wprost, że zdaje sobie sprawę, iż to dzieci i młodzież są najbardziej zagrożone ubóstwem, ale one na niego i na jego partię na pewno nie zagłosują, podczas gdy jego naturalny elektorat, w dodatku bardzo zdyscyplinowany, stanowią ludzie starsi. Podobnych cynicznych deklaracji było więcej. W ogóle nie myślano o tym, że warto zwracać uwagę na dziedziczenie nierówności jako problem sam w sobie albo że należy przyglądać się temu, jak to się dzieje, iż odsetek biednych dzieci przez długi czas był w Polsce najwyższy w Europie.
Wiedza na temat nierówności była w zdecydowanej większości przypadków niezwykle powierzchowna, nawet wśród posłów pracujących w Komisji Polityki Społecznej. Co więcej, była ona w bardzo wielkim stopniu zdeterminowana przez własne doświadczenia, tzn. jednostkowe przypadki, z którymi spotkali się politycy. Jednak najmocniej zaskoczyła mnie powszechność patrzenia na ubóstwo jako coś wynikającego z indywidualnych cech osobowościowych. Ten typ myślenia absolutnie dominował wśród elit wszystkich szczebli i niemal zawsze towarzyszyło mu postrzeganie siebie jako przykładu na to, że jeśli ktoś chce, to może osiągnąć sukces; abstrahowano przy tym od rozmaitych zewnętrznych czynników, które miały wpływ na to, że ja jestem posłem, radnym albo pracownikiem socjalnym, a ktoś inny jest biedny. Merytokratyczne postrzeganie własnego statusu narzucało mi się w interpretacjach bardzo mocno, szczególnie gdy rozmawiałem z politykami ze szczebla centralnego, których drogę życiową dokładnie znałem i wiedziałem, jakie okoliczności przyczyniły się do tego, że akurat dana pani czy pan są w tej chwili w Sejmie. Pracowitość czy talenty mają tutaj znaczenie, ale nie tylko one – ujmując to w sposób neutralny – zadecydowały, że te osoby są na uprzywilejowanej pozycji. Na poziomie powiatu sieć zewnętrznych uwarunkowań, wynikających chociażby z koneksji towarzyskich, odgrywa wręcz kluczową rolę.
Dochodziło do tego przekonanie, że istnieje jeden model kapitalizmu – ten, o którym opowiedział nam na początku transformacji Leszek Balcerowicz – dla którego alternatywą jest Białoruś. To było bardzo charakterystyczne dla retoryki SLD przez większość okresu przemian. W niektórych wypowiedziach przywódców tej partii z lat 90. pojawiało się wręcz coś w rodzaju szantażu moralnego: jeżeli ktoś nam zarzuca brak wrażliwości społecznej, to znaczy, że chce źle dla kraju, bo krew, pot i łzy są tutaj niezbędne, gdyż wprowadzamy reformy i nie możemy zejść z obranej ścieżki. Wielokrotnie mówiono o tym, jak kulawa była w Polsce debata na temat społecznych skutków transformacji. Specyficzna jest tutaj oczywiście rola Samoobrony jako partii protestu rzeczywiście wskazującej na różne problemy, ale jednocześnie formacji, której bardzo łatwo było przykleić, skądinąd zasłużoną, etykietkę populistycznej.
Analizowałem zapisy medialnych dyskusji politycznych i lęk przed byciem nazwanym populistą był w nich czymś obezwładniającym. Włączanie tematu nierówności do dyskursu publicznego kończyło się budowaniem dychotomii liberalizm – populizm nie tylko w mediach, ale także w opracowaniach akademickich. O kwestii rozwarstwienia społecznego i rosnącej skali ubóstwa głośno zaczął mówić dopiero Lech Kaczyński oraz Prawo i Sprawiedliwość przed wyborami w 2005 r., kiedy problem osiągnął apogeum: okazało się, że 59% Polaków żyje poniżej minimum socjalnego. Samo pojawienie się tych tematów, wydawałoby się oczywistych i odwiecznych, w dyskursie publicznym zostało bardzo szybko przez media, oponentów politycznych, ale także niestety przez część środowisk akademickich ukazane w kategoriach: doszli do władzy, posługując się hasłami populistycznymi, zobaczymy, co będą robili. Jak się okazało, robili coś zupełnie przeciwnego, więc wszyscy powinni być zadowoleni…
Badał Pan również programy wyborcze.
Materiały programowe, które analizowałem, miały charakter trochę bardziej rozbudowanych ulotek reklamowych. Bardzo rzadko pojawiały się w nich odwołania do jakichkolwiek diagnoz socjologicznych, jeszcze rzadziej były podpisane nazwiskami autorytetów naukowych. Na tle reszty analizowanych przeze mnie dokumentów bardzo wyróżnia się „Plan dla Polski”, sygnowany przez Jana Rokitę i Stefana Kawalca: liczący dwieście kilkadziesiąt stron, napisany technokratycznym językiem program rządzenia dla Platformy Obywatelskiej, stworzony przed wyborami w 2005 r. To było zdecydowanie najbardziej wyjątkowe opracowanie – spójna, konsekwentna, radykalnie liberalna wizja gospodarki i wycofania się państwa z różnych sfer życia społecznego. Co ciekawe, program prezydencki Donalda Tuska był znowu zlepkiem sloganów.
Poza tym widać było, że tak jak „populizmu” politycy bali się formułowania jasnego przekazu dotyczącego konkretnych grup w strukturze klasowej. Jedynymi partiami, które otwarcie głosiły programy o charakterze stricte klasowym, były Unia Wolności i Platforma Obywatelska, które podkreślały, że ich priorytetem są interesy klasy średniej oraz obrona pozycji przedsiębiorców w konfrontacji z pracownikami najemnymi oraz omnipotentnym, wrogim państwem.
Swoją drogą negatywna ewaluacja państwa jako takiego była w analizowanych przeze mnie dyskusjach medialnych powszechnikiem, głoszonym zarówno przez opozycję, jak i rządzących, i niewymagającym żadnego udowadniania.
Po kimś o takich poglądach trudno spodziewać się zaangażowania na rzecz większej redystrybucji dochodu narodowego.
Powszechnie głoszono, że im mniej podatków, tym lepiej, bo tym mniej moloch zeżre „naszych pieniędzy”; czasem atakowano także rzekomą dyktaturę urzędników. Przedstawiciele elity politycznej kompletnie się z państwem nie utożsamiali, stawiali się poza nim, nawet będąc członkami parlamentu albo pracując w instytucjach wykonawczych różnego typu.
Co jeszcze bardziej istotne, w żadnej wypowiedzi czy rozmowie nie pojawiło się przekonanie, że z samego faktu, iż ktoś jest naszym współobywatelem, wynikają pewne prawa socjalne, zagwarantowane w Konstytucji. Jesteśmy najbardziej homogenicznym etnicznie i religijnie krajem w Europie, a i tak potrafimy sobie uzasadnić, dlaczego niektórym nie przysługują prawa, które przynależą nam, czyli „zdrowej większości”.
Dziękuję za rozmowę.
Łódź, 26 czerwca 2013 r.
